历史上，研究淋巴系统改变的工具性方法(instrumentalapproach)通过使用对比剂的X线淋巴管造影(radiologicallymphangiography)来完成。这种方法作为研究一系列淋巴系统变化和损害的金标准，包括单纯淋巴水肿和累及盆腔、腹部的肿瘤分期。
图17-6 图像融合 不同成分组成的复杂血管畸形累及右下肢和骨盆。静脉发育不良主要包括小腿及膝部和股部的外侧面。淋巴管畸形包括小腿皮肤淋巴渗出.股部内侧面、阴囊和腹膜腔形成的图片示淋巴水肿合并腹腔淋巴溢出。无淋巴-静脉分流征象 X线淋巴管造影可显示淋巴网状结构(lymphaticgrid)、排出途径(escaperoute)及形态学改变和管径的每一个结节，但也存在某些缺陷，这种方法被归类为放射学专家的过时方法而不是诊断实践中的一种积极手段。X线淋巴管造影在技术上非常困难，需要显微外科手术进入指(趾)间毛细淋巴管，使用的油性对比剂可存留在循环(cirdilation)中，可引起注射点的局部并发症(可达到组织坏死的程度)，可引起淋巴管炎(在某些情况下，使临床状况恶化，并可导致功能损害，使淋巴水肿加重)，在极端情况下对比剂进入血流可导致远端碘化油栓塞。考虑到这些十分严重的问题，淋巴管闪烁显像(lymphangioscintigraphy)可提供另一种选择，以获得高质量信息而无需特殊训练。另外，闪烁显像具有非侵入性、对淋巴内皮无损伤、避免具有间接不良反应(因此患者具有良好耐受性)、经济实用、可重复性(repeatable)，特别是可再现性(reproducible)等优点(图17-7)。 淋巴管闪烁显像检查包括极低免疫原性(immunogenicpower)的纯人白蛋白微囊(micelle)的制备、在胶体形式中以低能量和缩减半衰期的人工放射性核素标记、皮内或皮下给予。此物具有极高的生物适应性，在肝水平被滤过和降解并在给药后数小时内经泌尿道排出。此外，极低剂量的放射性强度(radioactivity)使其即使是在婴幼儿先天性疾病的研究中也可安全地使用岸气这项检查是可重复的并可延迟至24h后，以评价淋巴静脉分流。 在方法学方面，可使用多种步骤：大多数检查旨在评价淋巴循环对放射性核素示踪剂的转运能力(然后间接评价淋巴液)，确定转运时间和自注射点“清除”(“purity”)的百分比［更充分地理解“廓清”(clearance)的概念］，在淋巴管内保持“搏动性”流动，显示淋巴系统，淋巴结捕获(captation)和通过主要血流的数量和百分含量。 存在若干关于循环“类型”的思路，可被分析为深淋巴管或浅淋巴管。 淋巴管闪烁显像检查可作为评价“淋巴水肿无需进一步探查”的必要补充，其意义在于证实了通过临床检查和细致的既往病史询问得岀的诊断是正确的。 与评价的类型无关。笔者已发现浅、深淋巴循环之间的区别对于血管畸形的评价更有价值，因为深淋巴循环的频繁改变可被浅淋巴循环从功能上完全补偿，以纠正原发或继发类型的任何功能不全。 实际上，仅约20%的淋巴循环始于肌-筋膜间隙再与淋巴结相延续。这就是难以发现深淋巴管正常变化的原因，其实是被正常的浅淋巴管或各种异常的淋巴管闪烁显像表现所掩盖或掩藏(图17-8)。 对正常血管结构破坏常常引起躯体变形(somaticalteration)的复杂畸形研究更为准确，如身体节段性巨大畸形、骨骼节段的数量和形态学的改变、继发心脏和循环的变化，或者是生长缺陷导致生长不足和发育不全(图17-9)⑴。
图17-7 使用胶体白蛋白的淋巴管闪烁显像对下肢的研究：全身扫描正常
图17-8 淋巴管闪烁显像对浅、深淋巴系统的显示 2例下肢意外淋巴病变。患者均表现为浅淋巴系统发育不良和过度生长伴明显的皮肤弥漫性“反流”而深淋巴系统正常。 a.第1例患者还可见右小腿前侧的星形“淋巴湖”； b.第2例患者具有深淋巴循环破坏而通过浅淋巴循环进行补偿的表现，同时存在主动脉旁淋巴链持续的浅淡引流 这样的改变通常包括优先排出途径的淋巴管主干异常扩张的形成，或取决于所伴随的肌肉改变的存在或异常发育不良性静脉肿块所致的“淋巴湖”形成，最后，分流入静脉循环的。因此，更有价值的方法是在足弓平面（或在上肢的研究中于手掌）单次深部注射来评价深淋巴管的引流能力，随后行早期闪烁显像扫描（lOmin内）以突岀显示主要的深淋巴管主干和深淋巴结站。在正常情况下，数分钟后放射性示踪剂自注射点的高剂量摄取(extraction)使中间淋巴结站(胭部、腹股沟、骼部、主动脉旁)得以清楚地显示。 在与正常的图像表现高度缺乏一致性时，建议在向心性刺激(centripetalstimulation)后行多次全身扫描，向心性刺激是通过延长步行时间(prolongedwalking)或等长训练(isometricexercise)(抓握动作)以“挤压”深部组织来获得的。在某些情况下，可对感兴趣区行人工淋巴引流按摩(manualdrainingmassage)。使用这种方法可观察被阻塞现象(obstructivephenomen)，主干扩张的存在、异常排出途径的形成、皮肤扩散(“反流”)与由于流动方向倒转所致示踪剂逆向反流(逆流)或示踪剂转运延迟的交叉所改变的淋巴流方式。在完成第一时相的检查后，在指(趾)间进行多次皮下注射，再行早期扫描，稍后再行一次扫描，这样可足够准确地突出显示浅淋巴管下向流的路线。 在这种情况下也可对淋巴管闪烁显像的图像进行直接研究，以指导临床医生决定后续观察的时机。如果怀疑存在低速滞留改变(lowspeedsparealteration)，后续观察时间可延续到数天后(图17.10)。 最后的诊断选项是在其他方法已经明确的囊性病变附近注射放射性示踪剂，以确定病变本身的附属区域，或另外选择在病变本身内直接注射放射性胶体，以确定所有的排出途径(图17-11)。
图17-9 淋巴管闪烁显像 与图17-2为同一病例，可见右侧腿部明显的淋巴系统发育缺陷，包括浅、深淋巴管。左下肢见示踪剂普遍从浅淋巴系统进入但代偿良好，未见水肿或肿胀。右下肢未见皮肤淋巴反流或静脉代偿征象。检查结果排除了淋巴-静脉分流的存在，.并证明为单侧淋巴管发育不全
图17-10 混合型淋巴-静脉畸形的淋巴管闪烁显像 1例混合型淋巴-静脉畸形的女性患者。 a.血管闪烁显像(angioscintigraphy)检查示肢体体积不对称，血管树基本保持完好且无动静脉畸形的征象.值得注意的是骼血管管径增加； b.淋巴管闪烁显像检查示右侧肢体缺乏主淋巴管特别是深淋巴系统.胶体示踪剂向心性行进明显伴浅淋巴管纤细特别是边缘部分。注意存在小腿和臀部皮肤淋巴扩散(“反流”)。左侧亦可见淋巴流主要分布于浅表。
图17-11 淋巴-静脉分流的淋巴管闪烁显像 右臂外伤后淋巴-静脉分流，多次外科治疗后持续存在。注意肝和骨髓网状内皮组织（并非错误的静脉注射所致）迅速强烈显影.这是混合病变的明确证据。随之发生淋巴盗流和浅淡引流进入腋窝淋巴结。两臂整体淋巴循环正常 |
