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血管瘤论坛 淋巴管瘤 原发性淋巴水肿治疗——手术治疗(三)

原发性淋巴水肿治疗——手术治疗(三)

发布者: 血管瘤论坛   2020-8-24 16:09   831  

显微外科


如果淋巴水肿是淋巴管阻塞导致的,那么很显然通过把若干残留淋巴管与周边的静脉吻合起来可以实现肿胀消除(淋巴-静脉吻合)。的确,这种生理概念成了几个外科研究者的“圣杯”。O'Brien及其澳大利亚同道是外科治疗的先驱(1977,1990),他们有成功的病例报道。然而,他们所治疗的患者几乎都是手术后或放疗后的继发性淋巴水肿,他们报道的结果也只有42%的患者获得真正的改善,罹患肢体平均减容44%;12周后,脉管吻合的通畅率为66%(O'Brien等,1990)。最好的结果是那些发病早且吻合部位位于末端(踝部和腕部),并且与外科切除联合使用的患者。0'Brien及其同事在1990年给出的结论是:显微外科治疗是原发性淋巴水肿的禁忌证,因为原发性淋巴水肿没有合适的淋巴管来实施吻合。


Campisi及其团队在热那亚对原发性和继发性淋巴水肿患者施行了腹股沟和肘关节部位的淋巴管-静脉吻合(Campisi等,2001,2003,2006,2007,2008,2010)。经30年长期随访,83%的患者实现远期改善,肢体肿胀的消融率平均达到75%;87%的患者感染率下降。尽管17%的患者肢体消融率不及50%,但原发性和继发性淋巴水肿都得到了成功的治疗。


长期以来,人们担心病患区近心端淋巴管的质量不可靠,皮肤静脉压过高而无法使得淋巴液顺利通过淋巴-静脉连接处来继续回流。因此,Koshima及其同事(2000,2003,2004)创立的肢体末端皮下小淋巴-静脉吻合的“超显微淋巴-静脉”外科技术,用于治疗原发性和继发性淋巴水肿。3年后,2/3的患者肢体周径缩减了4cm以上。术后随访1年,重度淋巴水肿患者的改善程度(减容率41%)低于轻、中度患者(减容率55%)。淋巴-静脉吻合手术展现了一些优势,但长期的减容率仍难以预料。与先前一些研究不同的是,淋巴-静脉吻合对原发性和继发性淋巴水肿能获得同样的疗效(Koshima等,2003;Campisi等,2007)。术前加压治疗对显微外科手术效果是否有影响尚不明确。显微外科吻合术对轻、中度病患显示有效,但无法纠正过度的脂肪沉积,因此对长期慢性患者肢体体积的纠正无法实现。如果淋巴-静脉吻合有效,那么应该用于早期淋巴引流潜在功能尚存的患者,此时,进行性纤维变性、脂肪沉积和淋巴管平滑肌的退化尚未发生。


新近一项显微外科技术用于继发性淋巴水肿,是将从腹股沟获取的淋巴结移植到腋窝(Becker等,2006)。然而在多数患者中,淋巴闪烁显影也无法显示淋巴功能的改善。淋巴结移植的缺点是供区因切除了淋巴结而有发生淋巴水肿的风险。在哨位淋巴结活检中,2%会发生淋巴水肿(Cemal等,2011)。


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