压迫治疗 压迫治疗是原发性和继发性淋巴水肿的主要处理措施。现有许多加压方式(紧缩式服装、充气压迫装置、按摩或绑带)，但尚无随机化的前瞻性证据比较这些不同的压迫手段对原发性淋巴水肿的效果。对继发性淋巴水肿的研究资料，可用以间接推断上述加压方法对原发性淋巴水肿的疗效。从理论上讲，对淋巴水肿组织加压，一方面因降低水肿量而缩减罹患区域的容积，另外可以通过减少间质内富含蛋白液体(引发的脂肪沉积)来延缓疾病的进展。加压可以通过以下多种途径来消减肢体的容积：增加淋巴运输、减低毛细管的滤过.开放塌陷的淋巴管减轻间质压力，并通过直接的挤力扩展淋巴管壁。有报道认为，紧身衣的静态压力用于继发性淋巴水肿1年后，显现出对肢体减容47%的功效(Brorson和Svensson，1998)。紧身衣裤的静态压力是最为有效的加压治疗，因为加压衣裤穿戴后是一种不间断的加压状态，不像气压泵是间断使用的。尽管如此，且压力去除，肿胀便会复发。我们建议上肢使用单层的个体化定制的紧身袖套(30mmHg)，下肢使用双层的个体化定制紧身裤腿(上层压力20mmHg，下层压力30-50mmHg)。生殖器淋巴水肿者，建议穿紧身运动内衣。 气压泵装置通过充气袖带实施间歇性加压。交替加压型的充气放气气泵装置形式各异。各种报道显示，这类方法对继发性淋巴水肿肢体的减容效果从3%到66%不等(Johansson等，1998；Slavin等，2011)。效果的不同取决于装置的类型、结果的记录方法和治疗方案。这类加压装置可以分为序列式和非序列式、梯度加压和非梯度加压，单气囊和多气囊。一个序列加压装置有多个气囊，其中远心端的气囊先充气，近心端的气囊后充气。一个梯度加压装置中，位于远心端的气囊压力大，靠近心端的气囊的压力依次减小。我们倾向使用多气囊的序列和梯度加压装置，因为这样最接近淋巴液流动的生理状态。 手法淋巴引流(MLD)由接受过培训的治疗师来实施，使用轻柔的按摩达到刺激淋巴引流的目的。按摩治疗可以追溯到19世纪末期，是当时的外科医师Winiwarter(1892)推荐在手术干预之前所使用.的保守治疗方法。他的治疗包括精心保洁.卧床休息、抬高罹患水肿的肢体、绷带加压、按摩和治疗性锻炼。他强调，按摩必须优先从脚或病患水肿区的.远心端开始，其他部位的按摩在后。19世纪就已经被使用的淋巴水肿复杂的生理治疗，现在已经被人们遗忘。Vodder(1936)重新发现了它，主张按摩从病患肢体末端的一侧开始，在病患肢体的另一侧辅以向心性轻拂，这样水肿消退比从肢体中央开始按摩来得快。 躯干的四个象限由“淋巴分水岭”隔开，但上面的两个象限中，两侧腋下淋巴结间有桥接联系，两下肢间也有类似的(如腹股沟淋巴结)淋巴通联结构存在。按摩的第一步是从对侧象限的非罹患肢体开始，这样会启动淋巴引流，躯干的去充盈使得水肿液体得以通过扩张的通道。第2步是把罹患象限肿胀液体轻柔推挤到非罹患象限。手法淋巴引流对继发性淋巴水肿罹患肢体的减容量效果弱(约10%)，这相当于静态穿用紧身衣之类的措施，达不到控压治疗措施的效果(Johansson等，1998；Slavin等，2010)。手法淋巴引流对早期轻微病损的处理有帮助，但对慢性持久病损的治疗似乎无效(McNeely等，2004)。按摩治疗的缺点是：患者的时间代价大，必须依赖于治疗师，费用高等。 联合加压治疗(如复杂的去充盈治疗方案)涉及把诸多手段联合起来运用的过程，如皮肤护理、手法淋巴引流，压力绑带和锻炼等。去充盈生理治疗的目的是恢复淋巴蛋白负载和淋巴管道转运能力之间失衡的状态(Faldi，1985)，这些程序包括治疗期和维持期。治疗期可以在门诊实施并维持到4周，维持期在家里由患者本人或家属实施。尽管报道显示对继"发性淋巴水肿肢体的减容从19%-68%不等，但研究样本小，纳人标准不明确(统计结果不甚可信)(Slavin等，2011)。 除了定制型静态加压紧身服装外，对中重度病例，我们推荐加压气泵装置并倡导每天使用2h。我们之所以把加压气泵治疗归于按摩治疗或联合加压治疗方案中，是因为：①疗效不差甚至更好；②对患者来说容易实施(方便时在家可以实施)；③治疗操作不依赖于治疗师。 |
