（一）：微静脉畸形的氩离子激光治疗 1968年，Solomn使用氩离子激光治疗血管瘤，1976年Goldman首先描述用氩离子激光的蓝绿光治疗PWS。1988年北京大学口腔医院总结氩离子激光治疗鲜红斑痣321例，其中获得特效28例（8.72%），显效90例（28.03%），有效135例（42.05%），无效68例（21.18%）；总有效率78.82%。其典型病例见图7-2-8。副作用：术后产生瘢痕29例（9.03%）、色素沉着8例、皮肤萎缩6例。对11例治疗后不同时期切取活检，组织学观察，照射后表皮下水疱，表皮及结缔组织乳头层发生凝固性坏死，血管内皮肿胀，且扩张充血。血管内部红细胞溶解，并形成血栓，纤维组织增生，血管腔变窄，形成裂隙，血管数量减少，上述血管变化仅限于真皮层，深部血管变化不明显。1985年Keller提出使用540-580nm黄色光，对血管有更好的凝固作用。  图7-2-8 微静脉畸形氩离子激光治疗前后 A. 治疗前 B.治疗后6个月 （二）微静脉畸形的激光光动力治疗 微静脉畸形主要包括以往称之为鲜红斑痣或葡萄酒色斑和单纯微静脉扩张（毛细血管扩张或称红血丝）；其发病绝大多数为先天性，少数为后天发生。而单纯微静脉扩张往往由于皮肤对于激素的过敏、炎症或外伤后产生。鲜红斑痣在国外的发病率为0.3%~0.5%，以头面部好发，占60%左右，四肢和躯干少见。其中伴有其它器官发生的静脉畸形者即各种所谓的综合征，如三叉神经血管瘤综合征（Stuger-Webersyndrome），蓝色大疱痣样综合征（bluerubberblebnaevussyndrome）等7大类，共占微静脉畸形的10%左右。单纯的微静脉畸形以激光治疗为主，而合并综合征者则需要其它治疗方法的合并使用。 1：激光治疗方法 微静脉畸形的激光治疗在西方人和国人的效果差异极大。根据美国皮肤专家Fitzpatrik的分类，人类皮肤对于光敏感性的不同而分为I~VI型。高加索地区（白人）为I~II口型，我们国人为III〜IV型，属于光较为敏感型皮肤。因此国外对于微静脉畸形的首选治疗方法是脉冲染料激光（PDL585nm、595nm）、脉冲KTP532nm激光治疗。综合文献及国外学术会议交流可知，对于微静脉扩张的疗效非常理想。而对于微静脉畸形（鲜红斑痣）的彻底清除率低于20%，国外新的研究工作着重于将脉冲激光联合光动力疗法的协同作用；或者将脉冲激光结合新生血管抑制药物的方法。 2：激光治疗来源 激光光动力疗法治疗微静脉畸形的工作起源于中国。1984年我国马宝章首先提出将激光光动力疗法运用到鲜红斑痣的设想。经历了多年的激光光动力诊断和治疗口腔癌的临床及动物实验研究，肿瘤组织在经过激光光动力治疗后的结构破坏主要是瘤内的血管构建。当时对于鲜红斑痣的激光治疗效果的不理想促使她将光动力疗法尝试于鲜红斑痣。接着由动物鸡冠的实验研究获得成功，鸡冠的血窦类似于人类鲜红斑痣的微静脉畸形。在H-E染色的光镜检查和投射电镜观察中，激光光动力引发的光化学效应有效地破坏了富含血窦的鸡冠。动物的大体观察也获得了鸡冠褪色的效果。当时实验采用的是氩激光泵浦的染料激光，波长630nm。目的是希望获得较深的组织穿透。应用的光敏制剂是血卟琳衍生物（YHpD），由扬州生化制药厂研制。 3：激光治疗的应用 随后的临床应用研究却面临激光治疗的瘢痕风险。1987年美国学者首先报道了临床激光光动力治疗鲜红斑痣的成功病例，在对于膀胱肿瘤患者治疗时，其腿部的鲜红斑痣获得了褪色。国内首次具有临床意义的报道是1991年解放军总医院顾瑛、李峻亨。其应用氩激光混合谱线（488nm、514.5nm）结合血卟琳衍生物，激光光动力治疗40余例获得成功。顾瑛等在以后的研究中采用了铜蒸气（578nm主要谱线）的光动力疗法，并在全国推广。该方法的治疗过程是皮肤结痂形成、脱落、创面愈合。因此瘢痕难以避免。笔者在马宝章教授指导下，临床研究经历了氩激光（混合谱线）、氩激光单谱线（488nm/514.5nm）的过渡，但始终未能解决治疗中存在的瘢痕风险。1999年笔者提出“非热效应激光光动力治疗”设想，通过选择光敏制剂吸收峰匹配的激光开展光动力治疗，以避免以往激光光动力中产生的热效应。并尝试应用光敏制剂（血啉甲醚）PsD-007吸收峰匹配的413nm氪激光进行治疗，临床初步应用取得成功，并经部分志愿者肢体部位活检证实：该方法避免了以往光动力治疗对微静脉周围真皮组织结构的破坏，达到了选择性破坏微静脉的目的。经历临床几年来的逐步摸索，已经确立了氪激光光动力治疗微静脉畸形（鲜红斑痣）安全参数及方法。并对Waner分型的4型微静脉畸形开展治疗，均都获得一致有效地结果。 氪激光治疗微静脉畸形的方法如下：将光敏制剂血啉甲醚（PsD-007）按3~5mg/kg（体重）浓度，静脉缓慢注射后即刻采用氪激光照射。激光波长选择为413nm紫色光，激光功率密度为100mW/cn²，照射时间为10min。每次根据病灶大小依次照射1~4个光斑。激光照射时患者常主诉皮肤发痒、有温热感；成人无需麻醉，儿童需要采用氩胺酮结合静脉分离麻醉。 4：激光治疗的适应证 适应证是各种微静脉畸形和微动静脉畸形。即刻组织反应是病灶有轻微紫瘢状改变，眼周和口周部位常常可见即刻肿胀，肿胀的皮肤有弹性而无凹陷性。激光术后3~7天有明显紫癜，皮肤肿胀以3天为高峰，7天左右可自然消退。没有任何皮肤的水疱、结痂、脱屑等创面形成过程。据笔者的临床资料显示氪激光光动力治疗微静脉畸形安全性方面没有年龄、病灶部位的差异，疗效非常恒定，没有单纯染料激光治疗时的顽固性病灶情况。即使对于像伴有各类综合征的患者也有显著效果，仅仅是需要增加疗程的次数。与国内其它的铜蒸气激光或氩激光光动力治疗的截然不同是：完全避免了皮肤经光动力时热效应损伤的问题，是一种非剥脱性治疗。安全可靠，重复性良好，因此是目前治疗微静脉畸形的最佳方法。典型病例见图7-2-9。
图7-2-9 右面中部微静脉畸形（鲜红斑痣）氪激光413nm光动力治疗（PDT）一次 A. 治疗前， B. 治疗后3个月 5：存在的不足和未来的研究方向 由于血啉甲醚中含有极微量的其它卟啉，因此其人体内代谢分解过程较慢，患者术后需避免强光照射1个月，会给生活和学习带来不便。故而笔者认为未来的发展方向是：开发新型光敏药物，使其代谢速度加快；同时探索光动力效应强烈的光敏药物，以提高单次治疗的效果而缩短疗程。目前我们正在进行临床新型光敏药物的III期研究，光源采用KTP-532nm激光。相信在不久的将来即可应用到临床，并进而推广激光光动力治疗微静脉畸形。 （周国瑜） |
