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血管瘤病变部位的差异(四)

发布者: 血管瘤论坛   2020-7-28 10:07   933  

腹股沟和大腿


上述一般预防措施也适用于该部位。由于止血带的使用有限,有必要在切除前控制股血管并且夹闭。尽可能术前进行栓塞,广泛浸润到特定肌肉或肌肉组的AVM可以行间室切除术。结缔组织-网状组织平面沿肌筋膜伸展,使得大、小滋养血管更加容易辨认。髌上囊或窝是AVM扩展的常见低阻力区域,容易受累。


膝盖和腿


暴露膝盖的前表面最好通过与全关节置换的直接垂直切口相似的方式。该区域广泛的侧支动脉供血有助于确保皮瓣存活。局部小皮瓣或皮肤移植由于运动而易受损。隐神经在正中下行至髌骨水平以下形成分支,往往是术后不适的根源;然而,疼痛通常可以自然消退。


膝、腿后部的切除术很困难。大量的静脉覆于胴动脉及胴神经(及各自的分支)上,使得分离解剖过程十分冗长。另外,瘢痕组织、炎症以及过去或现在的栓塞治疗或探查术可能使切除术复杂化(图24-62)。注意尽量减少相邻组织的失血和侵染是最重要的,以避免“在墨水瓶中手术”现象。该区域的高流速脉管畸形的特征是从动脉系统分支,取代腿后肌群和肌腱,并向下延伸至膝关节的后囊。大多数不侵及关节间隙。应尽量保留内侧、外侧的腓肠肌系统及相应的内、外侧腓肠肌的运动支。如果肌肉被AVM包围,那么与肌肉肿块内的片状剥离相比,室间切除术更容易,创伤更少。由于腿部的三头肌或屈肌机制包含3块肌肉,切除其中1块,不会丧失功能。3块肌肉中,比目鱼肌是最关键的。与腓肠肌相比,比目鱼肌具有来自胫后系统的分段血液供应。该区域切除的主要并发症是对小腿肌肉运动神经或足底感觉神经的损伤(图24-64,24-65)。该区域的大多数高流速脉管畸形来源于胴动脉和(或)膝后主要的三叉分支或远端的三叉分支。术前血管造影和栓塞后血管造影有助于切除术的规划。预期术后肿胀时,该区的任何局部切症是对小腿肌肉运动神经或足底感觉神经的损伤(图24-64,24-65)。该区域的大多数高流速脉管畸形来源于胭动脉和(或)膝后主要的三叉分支或远端的三叉分支。术前血管造影和栓塞后血管造影有助于切除术的规划。预期术后肿胀时,该区的任何局部切除术结束时应完成筋膜切开术。在切除或消融浅静脉系统的主要部分后,必须保留伴随神经血管结构的引流深静脉。


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图24-62   大腿和膝盖的高流速畸形。
(A)有PTEN突变的9岁患儿,在儿童早期,大腿前内侧出现搏动性肿块,由于症状加重而需要血管内治疗。对大腿中部大型异常血管进行扩大栓塞72h后观察到右腿;注意全层皮肤缺失。
(B)动脉造影显示弥漫性高流速畸形,主要源于伸肌和内收肌肿块浅面的股深系统。可见迁曲的动脉血管、弥漫性微瘘,以及从腹股沟延伸至大腿中段的大静脉收集管道。
(C)轴位MRIT2加权像在大腿前部和外侧隔室中显示出大型肿块。
(D)PTEN的典型表现:肌肉中肿瘤合并大量异常脂肪。蓝色结构是应用止血带的条件下,有大量血液充积的动静脉瘘。
(E)逆行翻起病变,包括股深肌群在内的筋膜室的内容物被切除。
(F)切除的标本包括股外侧肌、缝匠肌、股直肌和内收肌群内侧。
(G)术后10个月膝关节运动正常,患者不再疼痛,而且可以重新跑步和骑马。
(H)术后X线片显示残余的栓塞材料,还有一些残留的病变。

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图24-64  胭窝处AVM。
(A)41岁患者,膝下关节区出现无法忍受的疼痛和明显的肿块。轴位MRIT2加权像显示高密度影像和相邻的低密度、包膜完整的肿块。血管造影显示胴窝和缝匠肌肌腹处多处微瘘分流。在切除术前48h对AVM进行超选择栓塞。
(B)探查过程中发现坚硬的肿块被很厚的脂肪组织所包围,在肌肉的上部分发现另一些病变,两者相隔较远。
(C)第3处质硬、不活动的肿块,与胭神经相连续,将束组推向两侧。
(D)内部显微神经松解术显示小的AVF肿块、静脉石和组织血肿。
(E)对比目鱼肌的上部、栓塞的肿块、胫骨骨膜和皮下软组织进行完全切除。手术后疼痛有所改善,但小腿后和足部出现片状感觉缺失区。

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图24-65   小腿AVM。
(A)12岁PTEN突变患者,呈现质硬、搏动性小腿外侧病变。她的脚踝发生屈肌挛缩其他部位有类似病变。
(B)血管造影显示整个腓肠肌外侧和比目鱼肌均存在大的微痿型病变。
(C)手术中,在皮下组织平面识别出腓神经和腓肠神经;高流速病变完全位于肌内。
(D)栓塞后,腓肠肌外侧和比目鱼肌被切除,只剩下内侧腓肠肌保持踝关节的屈曲功能。通过栓塞区域解剖胫骨后神经血管束是困难的。



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