手腕、手、拇指、手指 上肢远端的A型和B型AVM可采取手术切除。微瘘病灶很隐匿,它们实际上远远超出了肉眼比较明显的界限。过去在这些区域消除症状的治疗至多只能提供临时症状缓解,因此,不推荐切除A型和B型病变,其进展是不可遏制的。这些高流速病变是动态的,并且随着时间推移逐渐变大和症状加重。无论男女,病情进展速度均是不可预知的。在大多数有症状的上肢远端AVM中,首先进行栓塞,然后在72h内切除。很局限的病变是例外。通过选择性栓塞,已经成功控制了与切除区域相邻部位的AVM术后再扩张(图24-56)。切除后的血运重建很重要,至少有1条功能动脉供应拇指或每个手指。手腕和手的某一主要轴向动脉应保存。栓塞后,可以触诊坚硬的肿块;切除必须包括所有受累的软组织,保留神经和屈肌腱。相关的内部肌肉可以被去除。当去除沙及肌肉组织的病变时,应保留拇内收肌和外展肌(图24-59)。应该用全厚皮肤移植物和局部皮瓣,或必要时应用局部组织(图24-61)来替换严重受累或溃疡性皮肤。患区的无毛或背部皮肤通常比预期更萎缩。栓塞和切除术后皮瓣边缘坏死相当普遍。通常需要切除并以移植物或皮瓣进行置换。 图24-56 腋窝、前臂和肘部的广泛性AVM。 (A)6月龄婴儿,右臂和前臂大型AVM,发育受限,顽固性心力衰竭。他的家庭医师推荐截肢,但家人拒绝。 (B)血管造影显示病灶位于肘部和前臂水平,腋动脉和肱动脉的个别分支被定位并结扎。发育不良的肱动脉用夹子拉至正中神经下方。 (C)解剖进人肿块的中心,观察到大量扩张的引流静脉。 (D)病变切除后,暴露上臂和臂丛。 (E)解剖正中、尺和桡神经(黄色环)及肱动脉(红色环),注意这些神经变细长。 (F)切口愈合良好,患者保持完全肘屈曲、伸展和感觉功能。肢体仍有过度生长,之后被诊断为CLOVES综合征。 图24-59 手部AVM。 (A)32岁的母亲,表现为手掌处难以忍受的疼痛。首先在青春期注意到高流速病变,并且在随后的3次妊娠期间症状越来越明显。 (B)血管造影显示扩张的桡、尺动脉系统流入动脉瘤样扩张处,并在掌骨水平与大瘘型分流相通。两个系统通过手掌弓相互交通,她的4指也因分流而十分疼痛。 (C)切除术分为两期进行:一期做桡侧,二期做尺侧。自体静脉移植的血管重建术使动脉血流恢复到四指和拇指。术后10年,她的手功能仍然正常。拇指基底处的残余AVM已被选择性栓塞。 图24-61 拇指和手的渐进型C型AVM。 (A)患者为60岁男性,右侧拇指的表皮剥脱处出现搏动性出血。从儿童时期开始肿胀,之后有周期性出血和溃疡。 (B)动脉造影显示C型巨瘘AVM,广泛累及其优势手的桡侧。 (C)左手先天缺失,使其完全依靠右肢。 (D)切除瘢痕和不稳定的溃烂表面,行整个拇指减容术。表面重建由中指的尺侧神经血管岛状皮瓣完成。 (E)皮瓣向远端延伸至指甲板,并包括整个拇指的工作面。 (F)这名有趣的患者认为功能良好的拇指是在中指的尺侧。 |