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血管瘤论坛 血管瘤的治疗 高流速脉管畸形治疗——切除

高流速脉管畸形治疗——切除

发布者: 血管瘤论坛   2020-7-20 14:58   1041  

切除是AVM长期控制的最好方法,但再扩张率高,手术可能会造成比原来畸形更严重的继发性畸形(Liu等,2010)。外科医师必须在止血带安全时间内完成对肢体AVM的切除。治疗过程中出现的问题可能失控,所有记录下此种手术的外科医师对此都十分了解(Bernheim,1925;Matas,1940;Szilagyi,1965;Malan和Puglionisi,1964;Malan和Puglionisi,1965;Szilagyi等,1976;Enjolras等,2000;Upton和Marler,2006)。每一台手术都是外科隐患。所以术前需要充足的准备,有利于得到好的结果(表24--4)。

高流速脉管畸形治疗——切除_血管瘤论坛-中国血管瘤患者之家


当AVM引起慢性溃疡或出血(图24--60)、隔室压缩(图24--59)、神经压迫(图24--58)、非控制性充血性心力衰竭(图24--55)、坏疽或持续疼痛时,就需要切除;该治疗过程必须根据患者的需要进行调整。除了很局限的病灶外,对于肢体AVM,切除是姑息性的。历史上采用过4种类型的手术:①近端结扎;②传人神经阻滞(或“骨架化”)(Malan和Puglionisi,1965);③次全切除术和④截肢。在我们的病例中,无论对于微瘘或大瘘AVM,四肢近端结扎都是不成功的。血液被迅速重新导人到最小外围阻力的新的甚至有时还未认知的异常瘘管中。过去,这种血流变化被误解为“转移”(Matas,1940)。肢体的远端灌注可能会受到影响,盗血现象可能会加重症状。部分、分期或次全切除更为成功,特别是当病变已经局限于手臂.前臂、腿部和足部时(Upton等,1985)。

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图24-60   手部B型AVM。(A)专业摔跤手因鱼际隆起的痛性肿块就诊,首先在青春期感到震颤。
(B)血管造影显示由桡骨间,尺血管供应的掌浅弓处的AVM病灶。四指和拇指远端动脉血管结构正常。用N-T基氰基丙烯酸酯(NBCA)进行栓塞。
(C)栓塞后的研究表明,大部分AVM与残留的大的引流静脉已被闭塞。
(D)栓塞后两天对肿块进行探查,黄色血管环标记的是正中神经的运动支和多条感觉支。
(E)切除时保留所有神经、屈肌腱和未受累的手掌肌。
(F)5年后,功能表现良好。手掌的外展功能保留(外展肌),但由于拇内收肌部分切除而引起捏合力减弱。

主要的术中困扰是当所有组织平面发生弥漫性浸润时该怎么办。在我们的患者中,最令人满意的结果是完全切除特定区域内的异常软组织,保留神经、骨骼结构和关节。可以重建和(或)替换涉及的肌腱单元、皮肤和皮下组织。切除以及更换整束肌肉优于零碎的解剖。骨内AVM的刮除和填充自体骨已经成为治疗肢端长骨病灶的方法。

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图24-58    手部C型AVM。

(A)青少年患C型AVM,其父母想治疗挽救他的手。已行示指放射状切除,来遏制无法控制的搏动性出血。拇指溃烂,患者因无法忍受的痛苦而自杀。

(B)血管造影显示大量迁曲扩张的轴向血管,向前臂及手臂的微痿输送血液,所有软组织和骨骼结构均受累。

(C)之后的序列显示分流的程度和手指远端缺乏血流灌注。

(D)胸片和心电图证实充血性心力衰竭(Schobinger Ⅳ期)。

(E)在肘关节以下截肢后,恢复处于预测范围,进人正常的青春发育期,假肢也运行良好。


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图24-59   手部AVM。

(A)32岁的母亲,表现为手掌处难以忍受的疼痛。首先在青春期注意到高流速病变,并且在随后的3次妊娠期间症状越来越明显。

(B)血管造影显示扩张的桡、尺动脉系统流入动脉瘤样扩张处,并在掌骨水平与大瘘型分流相通。两个系统通过手掌弓相互交通,她的4指也因分流而十分疼痛。

(C)切除术分为两期进行:一期做桡侧,二期做尺侧。自体静脉移植的血管重建术使动脉血流恢复到四指和拇指。

术后10年,她的手功能仍然正常。拇指基底处的残余AVM已被选择性栓塞。



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