口腔颌面部巨大血管瘤、动静脉畸形及高血运肿瘤始终是临床上极为棘手的问题。由于术中出血汹涌，要彻底切除这些病变极为困难，并可造成多种器官功能丧失。近10余年来，颈外动脉系统超选择性造影及栓塞治疗技术的发展，使这些严重血管性病变的治疗有了较大的进展。口腔颌面部栓塞治疗就其目的可分为术前栓塞、姑息性栓塞及治疗性栓塞三种。术前栓塞的目的是减少病变区血供，从而减少术中出血，使病变更容易切除，并减少并发症；姑息性栓塞，则是指对于不能手术切除的高血运肿瘤或血管畸形进行栓塞，以减少其自发性出血的可能；治疗性栓塞是指使病变组织坏死纤维化，主要用于动静脉畸形的治疗。 数字减影选择性动脉造影术与功能性血管解剖学 (一) 数字减影选择性动脉造影术 目前，口腔颌面部血管介入治疗常规经股动脉插管并行头颈部选择性动脉造影(selectivearteriography)，包括双侧颈内动脉、颈外动脉、椎动脉等，并且往往需要行颈外动脉超选择性造影(superselectivearteriography)。 1. 适应证 (1)头颈部脉管性疾病，包括动静脉畸形、动静脉瘘、动脉瘤和混合型血管畸形等； (2)头颈部高血运肿瘤，如颈动脉体瘤、颈静脉球瘤、鼻咽纤维血管瘤及其他术前考虑为血运丰富的良恶性肿瘤； (3)观察头颈部肿物与大动脉的关系及颅内Willis环情况。 其中(1)及(2)为口腔颌面部栓塞治疗的适应证。 2.禁忌证 严重高血压、动脉粥样硬化、糖尿病，以及严重心、肝、肾功能障碍者。 3.操作技术 常规采用Seidinger技术经股动脉插管。在腹股沟中点附近触摸股动脉搏动最强处，距此远心端2cm处，将皮肤切开约2mm长的小切口，以使穿刺针和导管进入时无阻力。穿刺成功后应有持续喷血，此时将短导丝经穿刺针插入动脉，一般导丝应插入血管20cm左右。若导丝送入血管无阻力，则表明其在动脉主干内位置良好，可拔出穿刺针；否则应在透视下调整。然后经导丝送入大小合适的动脉鞘，动脉鞘的作用在于方便反复置换导管，且可反复注入肝素盐水冲洗。选择性动脉插管应选择大小、形态合适的导管，如4~6F多用途导管或椎动脉导管，一般双侧颈总动脉、椎动脉均可直接插入；若主动脉弓明显迂曲左侧颈总动脉较难插入，可采用Cobra导管。颈外动脉分支超选择性插管多需采用导丝引导，进出导丝应在透视监视下进行，操作应轻柔，遇阻力不可强行进入，特别是对于动脉粥样硬化者更应慎重。一般导丝在体内停留时间不宜超过90s，否则易形成血栓。动脉造影常规拍摄头颅侧位和后前位，以利分析病变供血分支的走行和分布。造影剂可分为离子型和非离子型，患者使用前均应常规行碘过敏试验。离子型造影剂不良反应一般较大；而非离子型造影剂反应较小。对于有危险因素的患者(如肝肾功能不全、心脏病、糖尿病等)，应使用非离子型造影剂。造影完成后，股动脉穿刺点压迫10-15min，加压包扎。 (二) 口腔颌面部功能性血管解剖学 对头颈部各级血管的解剖及该区域功能性血管解剖学(functionalangioanatomy)的掌握是实施介入治疗的基础。口腔颌面部的血供主要来自颈外动脉及其分支。功能性解剖学是通过划分区域范围的方式来分析动脉解剖及其相互关系。一个区域可由不同的动脉供血，亦可通过与其它区域血管的吻合支血管(collateralbranch)供血，这取决于血液动力学平衡(hemodynamicbalance)。对此概念的掌握有助于介入治疗中正确选择血管，达到治疗作用，同时避免不必要的栓塞。 Lasjaunias等通过大量血管造影及尸体解剖研究指出，颈外动脉系统主要由三个相互联合的吻合系统组成：舌面动脉吻合系统(linguo-facialpattern)、颌内动脉吻合系统(internalmaxillarypattern)和咽枕吻合系统(pharyngo-occipitalpattern)组成。舌面动脉系统为固有颈外动脉系统，其中颊下动脉及舌下动脉是该吻合系统的关键。 在颈外动脉栓塞治疗中，栓子可由颅内外病理性吻合支(extra-to-intracerebralcollateralbranches)即危险吻合(dangerousanastomasis)入颅造成严重并发症。避免栓子超流需熟悉颈外动脉与颈内动脉或椎动脉间可能存在的病理性吻合支。咽枕动脉吻合途径是构成颈外动脉与椎动脉吻合的主要途径，该吻合系统主要包括四个途径： ①枕动脉经第一、二颈间隙吻合支与椎动脉相交通(图5-4-1)， ②咽升动脉舌下支经后齿突动脉弓及第三颈间隙吻合支(C3)与椎动脉吻合(图5-4-2)； ③咽升动脉脊肌支经C3吻合支与椎动脉吻合； ④颈外动脉主干经C4吻合支与椎动脉直接交通。 颌内动脉吻合途径是颈内、外动脉之间主要的吻合途径，该系统包括: ①眼动脉与脑膜中动脉吻合(图5-4-3)； ②脑膜中动脉及脑膜副动脉与颈内动脉虹吸段吻合； ③圆孔动脉及眶下动脉与颈内动脉及眼动脉分支吻合。
图5-4-1 右颈外动脉结扎 右椎动脉造影正位片示椎动脉经第一颈间隙吻合支(一)使颈外动脉显影
图5-4-2 颈外动脉结扎 椎动脉造影侧位片示椎动脉经后齿突动脉弓及脊肌支与咽升动脉吻合
图5-4-3 颅内动静脉瘘 颈总动脉造影侧位片示脑膜中动脉(一)与眼动脉远端(▲)吻合 另外，面神经损伤(即面瘫)也是颈外动脉系统栓塞的并发症，因面神经穿颅骨段供血来自脑膜中动脉的岩支或枕动脉的茎乳突支。 |
