请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版
血管瘤论坛 血管瘤诊断和检查 脊柱血管瘤经皮椎体成形术术前磁共振影像学征象分析评估

脊柱血管瘤经皮椎体成形术术前磁共振影像学征象分析评估

发布者: 血管瘤论坛   2020-4-12 15:42   3908  

 刘孝萍,吴春根,李明华,李跃华,顾一峰,程永德

       【摘要】目的探讨脊柱血管瘤经皮椎体成形术(PVP)治疗前的MR影像学征象。方法回顾性分析在脊柱MRI检查中发现的286例脊柱血管瘤(VH)患者的年龄,血管瘤发生部位、大小及数目、临床症状及MRI表现。结果286例(336个)VH中,腰椎(43.15%)和胸椎(37.80%)发病率最高,50~59岁所占比率最高(34.62%),平均直径14.56mm,单发者占85.66%,2个血管瘤同时发生者占10.14%。其中12例(4.20%)表现为单纯的相应椎体疼痛,2例(0.70%)出现脊髓受压症状。侵袭性血管瘤MRI呈T1W等低、T2W压脂高信号。4例行单纯PVP治疗,2例侵袭性VH行肿瘤部分切除联合PVP治疗。结论VH的PVP术前MRI评估有助于指导治疗方案的选择。

       【关键词】脊柱血管瘤;磁共振成像;经皮椎体成形术

       脊柱血管瘤(vertebralhemangiomas,VH)为最常见的脊柱良性肿瘤,是一种发生在椎体的血管错构瘤,通常无症状,发病率随着年龄上升[1]。在尸体解剖、X线平片以及MRI检查中,其患病率为10%~12%,1%~2%病例因为有症状需要治疗[2]。目前VH的治疗方法包括放疗、介入治疗、外科治疗等,其中经皮椎体成形术已成为临床首选的治疗方法,但不同类型的血管瘤治疗适应证有所不同,所以对VH术前充分评估十分必要。本研究应用MRI对VH作PVP术前评估,进一步总结病变的分布、大小、侵袭性表现及信号特点。

       材料与方法

       材料

       临床资料我科在脊柱MRI检查中共发现VH286例,共计336个椎体。发病年龄20~90岁,平均59岁;男122例,女164例;CT平扫检查平扫261例,增强25例。检查设备及方式所有患者均行脊柱MRI检查,MRI设备采用GESigna1.5T超导型MR扫描机、PHILIPSAchieva3.0T超导型MR扫描机以及SEMENS3.0T超导型MR扫描机。每个病例均行矢状位T1WI、矢状位T2WI压脂及横轴位T2WI扫描,25例增强患者中,以钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增强扫描,剂量为0.1mmol/kg,再行矢状位T1WI压脂、冠状位T1WI、轴位T1WI扫描。

       方法

       VH的纳入标准:符合下列3种条件之一的病例纳入本试验。①CT和MRI影像学同时证实;②血管造影显示血管瘤的瘤巢和畸形血管;③手术病理镜下显示薄壁血管不规则增生,血管内皮增生,管腔及管壁呈不规则窦隙样。免疫酶标记结果:CD31(+)、CD34(+)、血管平滑肌抗体(SMA)+。注意鉴别诊断,排除脊柱转移瘤,脊柱结核,脊柱骨髓瘤,椎体内局限性脂肪沉积等,作出VH的诊断。

       结果

       VH的发生部位及发病年龄分析286例336个VH中,病变位于颈椎54个(16.07%),胸椎127个(37.80%),腰椎145个(43.15%),骶椎10个(2.97%)。腰椎和胸椎所占比率最高,颈椎和骶椎相对较低。中年以后患者比率最高,50~59岁99例(34.62%),60~69岁69例(24.13%),70岁以上者60例(20.98%)。VH的大小及数目分析286例VH中,每个均测量其最大径,最大径<10mm者126个(37.50%)、10~19mm者178个(52.98%),>20mm者32个(9.52%)。其中最大者37mm,平均最大径14.56mm。单发者245例(85.66%),VH累及2个椎体29例(10.14%),累及3个及以上者12例(4.20%),其中3例累及5个椎体。

       VH的MRI表现分析

       MRI检查对VH具有较高的灵敏度。综合分析286例VH的MRI表现,病灶大多都边界清楚,呈类圆形,结节状,有时可见整个椎体受累,信号特征可以分为4类:①T1WI中高信号,T2WI压脂中高信号(图1a、1b);②T1WI未见明显信号异常或者等低信号,T2WI压脂高信号(图1c、1d);③T1WI中间低信号,周围脂肪表现高信号,T2WI压脂中间高信号,周围高信号的脂肪被抑脂为低信号;④较大的血管瘤内增粗的纵行骨小梁,在T1WI和T2WI序列上均表现为低信号,呈典型的“栅栏状”改变(图1e~1h)。本组中20例可见此征象,其中腰椎16例,胸椎4例,肿瘤直径均大于15mm。本组25例增强病例中,强化方式可以分为3种:①肿瘤较小者表现为边缘明显强化,中间未见明显强化;②肿瘤未见明显强化;③有侵袭征象或者伴有软组织肿块形成的可表现为整个肿瘤的强化。本组2例患者表现为整个椎体及双侧椎弓受累,周围软组织肿块形成,相应水平椎管受压狭窄,出现脊髓压迫症状。肿瘤信号呈T1W等低、T2W压脂高信号,增强后可见明显强化。

       VH的症状分析及PVP治疗

       286例VH中,270例分别因椎间盘突出症、脊柱退行性变、骨质疏松、椎体压缩性骨折、外伤等来行MRI检查,偶然发现VH,该组病例均行临床随访观察。12例(4.20%)表现为单纯疼痛的患者,出现相应椎体的局部疼痛,腰部活动受限,该组病例根据病情及患者意愿,其中4例患者行PVP治疗(图1i),其余8例进行定期随访。2例(0.70%)脊髓受压的患者,出现明显的临床症状,相应椎体局部疼痛,加双下肢进行性无力,并逐渐加重。其中1例,发生在T8、T10的VH,周围软组织肿块形成,相应水平椎管明显狭窄,患者出现不全截瘫,该患者在全麻下行胸椎后路肿瘤切除神经减压内固定术+PVP(图2)。该组另1例发生在L4的VH,肿瘤累及整个椎体及双侧椎弓根,椎体后方软组织肿块形成,增强后可见明显强化,相应椎管狭窄,该患者随后在全麻下行L4椎体后路肿瘤切除神经减压内固定术+PVP。上述采取临床干预的6例患者,均得到病理证实为VH。

       3 讨论
       VH是一种发生在椎体的血管错构瘤,通常是无症状的。本组中50岁以上所占比率明显增加,且女性较男性多见,腰椎和胸椎的比率最高,颈椎和骶椎相对较低,与国内外文献报道一致[1]。VH的侵袭性与病变大小相关,病灶<10mm者,均无明显症状;10~19mm者,症状也少见;>20mm者,症状出现者较多。本组12例表现为单纯疼痛的患者,肿瘤直径均大于15mm,其中8例可见典型的“栅栏状”改变。2例出现脊髓受压症状的患者,肿瘤直径分别为35、37mm。肿瘤在MRI上呈明显的侵袭性表现,T1W等低,表明肿瘤内脂肪成分含量很少,几乎不含脂肪,T2W压脂高信号,增强后可见明显强化,表明肿瘤内血管成分较多。有报道指出,骨内脂肪含量的多少与病灶的侵袭性呈负相关。无症状的VH因其脂肪含量较多,在T1WI和T2WI都呈现高信号。而有症状的VH在T2WI上呈现极高信号[3]。侵袭性VH在MRI上的典型表现是T2WI信号强度的增加,因为血管数目的增加,而增粗的骨小梁在2个序列上都表现为低信号。有认为:①病灶中血管成分的多少与T2WI上呈现高信号相关;②骨髓脂肪主要位于病灶周围,而含水的组织主要位于病灶的中央;③良性血管瘤在T1WI和T2W的信号高低主要取决于病灶表面区域是脂肪组织还是血管或者水肿[4]。

脊柱血管瘤经皮椎体成形术术前磁共振影像学征象分析评估_血管瘤论坛-中国血管瘤患者之家

脊柱血管瘤经皮椎体成形术术前磁共振影像学征象分析评估_血管瘤论坛-中国血管瘤患者之家


       大多数的VH具有上述的典型MRI表现,但也需要与以下脊柱病变相鉴别:①脊柱转移瘤。恶性肿瘤椎体转移是很常见的,通常见于中、老年人,以腰椎最多见,多表现为椎体后部溶骨性破坏,边界不清,形态不规则,常累及椎弓及形成椎旁软组织肿块。MRI上T1WI通常表现为低信号,T2WI压脂高信号,增强后可见强化。②脊柱结核。脊柱结核多好发于青中年,2个以上椎体的溶骨性骨质破坏,椎间隙狭窄或消失,脊柱后凸畸形,椎旁脓肿形成,脊柱结核有时可同时在肺内发现结核病灶,以及结核菌素试验阳性等,以上典型表现可与VH鉴别[5]。③脊柱骨髓瘤。老年男性多见,病变常多发,为散在的点状低信号,分布于高信号的骨髓背景内,呈典型的“椒盐状”改变,在T2WI压脂上,由于脂肪信号被抑制,病灶的高信号更加突出。实验室检查约50%患者出现Bence-Jones蛋白尿。④发生于椎体后缘较小的VH需与椎体静脉鉴别。发生在椎体后缘的小的VH,有时易与椎体静脉相混淆,鉴别点在于椎体静脉位于椎体的正中后缘,并向椎体内延伸,本试验中,在高场强的MR设备显示椎体静脉较清楚,不易混淆。

       症状性或侵袭性VH的治疗方式很多,包括外科治疗、放疗、动脉栓塞,无水乙醇注射等,1987年有学者最先提出PVP是治疗VH的一种可靠的备选方式[6]。即将丙烯酸材料,聚甲基丙烯酸甲酯(骨水泥,PMMA)注入病变的椎体中,它的关键在于将骨水泥充填到椎体病灶中,使血管瘤的静脉池发生不可逆性的硬化,从而达到90%~100%的止痛效果。而且,由于肿瘤生长导致椎体发生压缩性骨折,骨水泥可以使椎体内的骨小梁更加稳固,增加椎体强度,从而缓解疼痛[7]。本组中4例采取单纯PVP的患者,临床表现均为单纯椎体疼痛而无神经功能障碍,MRI上显示肿瘤局限于椎体内,无椎体外软组织肿块形成或脊髓受压表现。2例行肿瘤部分切除联合PVP的患者,临床表现均有不同程度的神经功能障碍,双下肢乏力等,MRI上可见整个椎体受累,周围软组织肿块形成,相应水平脊髓受压。上述6例患者术后随访均恢复较好。Guarnieri等[8]曾报道应用PVP治疗24例(36个)侵袭性和症状性VH,随访4年时间,所有患者均取得满意疗效[8]。PVP是治疗症状性VH的一种有效、安全的方法,可以迅速缓解患者的疼痛,长期随访效果明确,并发症少[9]。

       VH在MRI上的检出率较高,MRI在评估VH的大小,累及范围方面占有绝对的优势,在充分掌握VH的影像学表现的基础上,作出明确诊断,相对容易。鉴于VH的侵袭性与大小存在关系,直径越大,出现症状的概率就越高。所以当VH直径>20mm时,应定期进行MRI随访,评估病灶的进展情况。MRI增强检查有助于病变细节的显示,尤其针对侵袭性血管瘤伴软组织肿块形成者。当血管瘤表现为T1WI等低信号,T2WI压脂明显高信号时,提示肿瘤存在侵袭性倾向,应采取临床干预,结合患者的临床症状,以及周围是否伴有软组织肿块形成,相应水平脊髓受压等,采取不同的临床处置方式。表现为单纯疼痛而无脊髓受压症状的患者,可选择行PVP治疗。当出现脊髓压迫症状时,应行外科手术减压,椎体病灶清除联合PVP治疗。总之,MRI可以显示VH多方面的信息,为临床治疗方法的选择提供重要依据。


相关推荐

病友日记 更多  ▶
返回顶部