张治元，吴苏稼，成惠林，施鑫，吴伟，陆萌，吴新虎 【摘要】目的探讨脊柱血管瘤合并脊髓压迫的外科手术方式及手术效果。方法回顾性分析6例脊柱血管瘤合并脊髓压迫病人的临床资料。6例均经后正中入路，采用不同手术方式进行肿瘤切除，结合减压和（或）内固定进行治疗。结果随访6例，时间4~36个月，2例病人出现进行性神经功能障碍，予以射波刀治疗后，改善1例，无效1例。其余病人恢复良好。结论椎管内肿瘤切除+椎板减压术+椎弓根螺钉内固定术是治疗脊柱血管瘤合并脊髓压迫的基本手术方式，椎体部分切除术对于脊髓前方压迫的部分病人具有重要作用。 【关键词】血管瘤，脊柱；脊髓压迫；减压术，椎板；椎骨切除术；内固定，椎弓根螺钉 脊柱血管瘤伴脊髓压迫的外科治疗方式不尽相同[1-3]。2008年11月-2011年7月南京军区南京总医院采用不同的手术方法治疗脊柱血管瘤伴脊髓压迫6例，手术效果较好，现报告如下。 对象与方法 临床资料男3例，女3例；年龄34~63岁，平均45.2岁。病变部位：T2、T12各1例，T42例，L3、L4各1例，均为1个节段单发。临床表现：下肢麻木、疼痛伴肌力下降5例，其中双下肢乏力4例，肌力2~4级；大小便困难2例；腰背部疼痛1例。6例均采用CT和MRI检查，5例发现相应椎体及附件破坏，椎管内有肿瘤生长；1例表现为椎体、椎板及棘突破坏，以压迫硬膜囊后方为主。 治疗方法病人均首先采用后正中入路行椎板减压，然后切除累及椎弓根、突入椎管内的肿瘤，彻底减压硬膜囊，从侧方咬除前方压迫脊髓硬膜囊的椎体病变，相邻上下节段经椎弓根螺钉内固定+植骨融合术。1例单纯腰背部疼痛者，行椎板减压术+椎弓根螺钉内固定术。1例压迫硬膜囊后方者，行椎板减压术+椎弓根螺钉内固定术+椎管内病变切除术。1例术前考虑为转移瘤，术中快速病理报告为恶性肿瘤，行椎管病变探查+椎板减压术。其余3例脊髓硬膜囊前后均受压明显者，1例行椎板减压术+椎弓根螺钉内固定术+病变椎体部分刮除术；2例行椎管内肿瘤切除术+椎板减压术+病变椎体部分切除术+椎弓根螺钉内固定术。 结果 术后均经病理证实为脊柱血管瘤。术中出血600~1500ml，术中输血700~1600ml。术后无并发症发生。随访6例，时间4~36个月，平均14个月。随访期间再次出现进行性神经功能障碍2例，表现为下肢瘫痪、大小便失禁，其中1例经射波刀治疗后好转，1例无效；其余4例术前症状均完全消失。5例行内固定者，未见固定物移位。 讨论 脊柱血管瘤较常见，影像学表现特殊，通过术前影像学检查，基本可以确诊，手术全切可获得治愈。外科治疗的目的是充分减压，并根据椎体稳定性改变情况，重建脊柱稳定性。 手术方式和手术入路的选择手术方式和手术入路的选择取决于脊柱血管瘤的生长方式和神经功能障碍的表现形式。对于脊柱血管瘤合并椎体外生长的病人，作者提倡行椎体部分切除+椎管内肿瘤切除+椎弓根螺钉内固定术。经后正中入路手术可充分行后方减压，切除部分病变椎体，不仅解除脊髓前方的直接压迫，而且预留足够的手术空间。部分切除前柱后，需行椎弓根螺钉内固定术保证脊柱稳定性，同时行自体骨骨粒植骨融合术。对于脊髓侧方及后方压迫的病人，可选择椎板减压及椎弓根内侧减压。如果侧方减压需切除小关节及椎弓根，必须同时进行相邻节段的内固定。对于合并脊髓前方肿瘤压迫者，需经后外侧行病变椎体部分切除减压。对于病变完全位于脊髓前方者，需经前方入路行病变切除，脊髓减压后行椎体置换。本组术后出现下肢瘫痪、大小便失禁病人，考虑与肿瘤生长迅速和减压不够充分有关，应选择前方入路行肿瘤全切术+椎体置换术。 脊柱血管瘤出血的处理处理要点如下：①术前应综合评估，估计术中可能出血量，充分备血。本组病例均行术中输血，术中未发生不可控制性大出血。②术中出血汹涌，可采用骨蜡快速止血。③术中需要边切除肿瘤边止血，交替进行，减少总的失血量；出血部位需显露充分，便于快速控制出血。 其他治疗方法经动脉栓塞可用于治疗因椎体骨质内血管瘤引起的疼痛。对于因肿瘤广泛侵蚀椎体骨结构引起神经功能障碍的脊柱血管瘤病人，经动脉栓塞可作为椎板减压的术前准备。作者建议根据病人情况、栓塞条件及术者手术经验决定是否在术前行栓塞治疗。对于术后放疗，目前意见仍不统一。射波刀既可有效保护脊髓，同时又可对肿瘤组织行有效治疗，其治疗安全性和有效性高于传统放射治疗，但目前尚缺乏大样本长期随访。另外，术后射波刀治疗不能立即改善症状，可以作为脊柱血管瘤的二线治疗或补充治疗选择。 |
