硬化剂注射法以其微创、效优、并发症少等特点已成为口腔颌面部及咽喉部血管瘤主要的治疗方法。该疗法通常仅用单一硬化剂，使用最多的是平阳霉素，其次为鱼肝油酸钠、环磷酰胺等，近来亦有采用α－氰基丙烯酸正丁酯治疗咽喉部血管瘤的报道〔1〕。我科自20世纪80年代开始尝试用2种硬化剂混合注射法治疗耳鼻咽喉科表浅血管瘤，在确认安全有效的基础上逐渐向咽、喉部、大体积血管瘤推广，取得了很好的疗效。现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 收集2009－01－2011－04我科收治且有完整资料的咽喉部血管瘤共56例，其中男35例，女21例，男女比例为1.6７∶1；年龄3～64岁，平均34.6岁，其中＜10岁5例，10～20岁9例，＞20～50岁34例，＞50岁8例。血管瘤分布部位为：腭部及悬雍垂6例，扁桃体窝4例，口咽侧壁3例，下咽侧壁8例，舌根6例，会厌（包括会厌舌面、喉面、会厌前间隙及会厌咽皱襞）8例，披裂７例，梨状窝9例，喉腔内5例。肿瘤直径＜1ｃｍ8例，1～3ｃｍ36例，＞3ｃｍ12例。巨大血管瘤多位于软腭、咽侧壁、梨状窝等处，其中最小者为0.4ｃｍ×0.3ｃｍ，位于喉室前份，最大者约8ｃｍ×6ｃｍ，位于腭部及悬雍垂，几乎占据了整个软腭及部分硬腭。 1.2治疗方法 因纳入本组的患者多为大体积血管瘤，或肿瘤虽较小，却位于喉或下咽等较深部位，因此均在全身麻醉下实施手术，在开口器或支撑喉镜下暴露肿瘤。改良硬化剂配制：用5％鱼肝油酸钠1支（100ｍｇ）稀释平阳霉素1支（8ｍｇ），视肿瘤大小加地塞米松0.5～1.0ｍｌ（2.5～5.0ｍｇ）。注射方法：用喉钳夹头皮针，将药物注射入瘤体内，视肿瘤体积大小给予总量0.5～2.5ｍｌ硬化剂，药物注射分布以瘤体中心为主，可视肿瘤大小酌情增加少许注射点，注射药物后瘤体多变白变硬，体积也可能较注射前缩小。针头拔出时针眼处活动性出血用肾上腺素棉片压迫多能止血，若压迫止血无效，可用电凝轻凝表面黏膜止血。 术后密切观察患者病情，正确区分术后正常不适与手术并发症，并详细记录，必要时行纤维喉镜检查。若无特殊感染表现，术后可不予预防性使用抗生素。出院1个月后首次复查，视肿瘤消失情况考虑全身或局部麻醉下再次注射硬化剂治疗。 1.3疗效评定 参考口腔颌面外科血管瘤疗效评定标准，分为痊愈、显效、改善、无效4级。痊愈：肿瘤完全消失；显效：瘤体较术前缩小1／2～3／4，病变部位外观明显改善；改善：瘤体缩小1／3～1／2，瘤体变软，颜色变浅；无效：治疗前后肿瘤大小、外观无或仅轻微改善。 2结果 手术后出现发热5例，均为38℃以下，术后1～3ｄ恢复正常；诉咽喉疼痛6例，程度均为轻或中等，可耐受，多在术后1～3ｄ明显缓解或消失；诉咽喉异物感5例，以上症状均未作特殊处理；1例出现轻微皮疹，口服抗过敏药物后消失。所有患者均随访3个月～2年。 术后1个月复查，痊愈19例，显效26例，改善11例，将痊愈和显效视为有效，本组首次注射有效率达80.4％。首次注射后未完全消失者酌情在全身或局部麻醉下再次补充注射，每次间隔时间仍为1个月，结果56例中，痊愈41例，显效11例，改善4例，总有效率为92.9％，最多注射次数为4次。 3讨论 血管瘤是咽喉、口腔颌面部及颈部常见的良性肿瘤之一，虽然肿瘤生长缓慢，且无浸润性，对重要脏器的功能无明显影响，但由于其有潜在出血的风险，且一些处于重要部位如咽喉部的肿瘤对呼吸和吞咽仍可能造成不同程度的影响，因此一旦发现仍主张积极治疗。目前的治疗方法有手术、冷冻、激光、激素治疗等〔2〕，而硬化剂注射治疗法由于其微创、不良反应小、出血少、疗效确切等优点现已成为该病的首选治疗方法。该疗法通常仅用单一硬化剂，最为广泛应用的是平阳霉素和鱼肝油酸钠，二、作用机制和组织学变化不同〔3－4〕。平阳霉素主要是抑制、破坏血管内皮细胞，使之水肿、变性、增生，产生“无菌性炎症”，血管收缩、管壁增厚，最终导致血管闭塞；而鱼肝油酸钠则是与钙离子结合形成钙皂，诱导血小板聚集，促进血栓形成，闭塞管腔，从而迅速瓦解瘤体。 我科尝试2种硬化剂混合注射法，即平阳霉素、鱼肝油酸钠联合地塞米松（或曲安奈德）治疗耳、鼻、颌面、颈部血管瘤，在取得大量临床经验并证实其安全、有效的基础上将其扩展到下咽、喉等特殊部位且体积较大的血管瘤治疗中，取得了满意的疗效。与传统单一硬化剂注射法相比，2种硬化剂混合注射法有以下优点：①同时使用平阳霉素和鱼肝油酸钠这2种作用既相同又互补的硬化剂，可增强瘤体的硬化效果，提高疗效〔3，5〕；而地塞米松可以增强血管对血管收缩剂的感受性，对未成熟血管瘤的增殖有抗同化或血管收缩作用及抗炎作用，可促使血管瘤体进一步缩小〔3〕，因此三药联合使用有很好的协同作用，疗效满意。周开源等〔5〕报道该法治疗耳鼻咽喉血管瘤总有效率为91.3％。本组56例，首次注射有效率为80.4％，多次注射后总有效率为92.9％，体积最大的2例腭部血管瘤，首次注射后瘤体均较术前缩小3／4以上，病变部位外观明显改善。②利用激素抗炎、抗水肿的作用，可大大减轻和降低联合使用药物产生的局部或全身反应，尤其是咽、喉部等特殊部位，尽量减少了由水肿、出血、炎性坏死等导致的严重后果。本组56例咽、喉部等特殊部位且较大体积血管瘤，注射后无呼吸、吞咽困难等严重并发症发生。③可使治疗时硬化剂的用量较传统方法增加，实现由传统的“小量、多点”注射方法向“多量、少点”的转变，前者药量少而分散，后者药量大而集中，临床疗效更佳。④2种硬化剂混合注射法疗效好，无需短期内连续重复注射，大大方便了患者，增加了依从性，尤其是对于年幼患儿，且节约了医疗成本。 总之，采用2种硬化剂混合注射法治疗咽、喉部的血管瘤，疗程短，临床疗效好，安全可靠，较传统单一硬化剂注射法有更多的优点，值得推广应用。注射药物后对瘤体的组织学改变进行观察，进而研究如何使药物的剂量更为精准以取得最佳的疗效，以更为充分的实验室数据证实临床观察结果，这将是我们下一步的工作目标。 |
