杨荣华，于聪慧，沈小青，巨邦律 作者单位：100700北京，北京军区总医院肝胆外科 ［摘要］目的分析肝细胞癌的误诊原因，探讨其临床及影像学诊断要点，以提高诊治水平。方法对我院收治的1例误诊为肝血管瘤的肝细胞癌的临床资料进行回顾性分析。结果本例为23岁男性，因外院体检时超声发现肝血管瘤7d入院。临床无症状，行超声、MRI、CT等检查均诊断肝血管瘤，行手术治疗，术中仍维持原诊断，术后病理结果回报为肝细胞癌。予抗感染及保肝等治疗，患者肝功能恢复正常，拆线后出院。随访3个月未见肿瘤复发。结论对于临床疑诊肝血管瘤的患者亦应排除肝癌的可能，必要时可行病理检查，有助于两者的鉴别。 ［关键词］肝肿瘤；误诊；血管瘤，海绵状 病例资料男，23岁。因外院体检时超声发现肝血管瘤7d入院。7d前在当地医院体检行超声检查示：左肝占位，直径10cm，考虑血管瘤；后行MRI检查示：左肝占位，T2WI显示病灶呈明亮高信号的灯泡征，考虑血管瘤，遂来我院就诊。患者既往无肝区疼痛、发热及黄染等表现，10岁时行右斜疝修补术，无肝炎病史、输血史及烟酒嗜好。查体：皮肤巩膜无黄染，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，右上腹无压痛，肝脾未触及。行CT检查示：肝右叶稍低密度占位，肿物约8.9cm×9.6cm×11.0cm；增强扫描动脉期可见肿物明显不均匀强化，以周边强化为主，静脉期及延迟期继续向内充填，考虑肝血管瘤。X线胸片示：心、肺、膈未见异常。查白细胞5.5×109/L，中性粒细胞0.547，血红蛋白146g/L，血小板289×109/L；总蛋白69.7g/L，白蛋白44.7g/L，总胆红素11.8μmol/L，直接胆红素4.2μmol/L，丙氨酸转氨酶45U/L，γ-谷氨酰转移酶81μmol/L，碱性磷酸酶60U/L，胆碱酯酶8518U/L；凝血酶时间12.9s，凝血酶原时间10.0s，凝血酶原活动度1.18，纤维蛋白原定量4.2g/L；乙型病毒性肝炎(乙肝)表面抗原及丙型病毒性肝炎(丙肝)病毒抗体检查均阴性。行手术治疗，术中见：肝左内叶有一直径12cm的巨大肿物，呈鲜红色海绵样，边界清楚，表面有散在黄白色纤维组织，肿物向肝外突出于肝表面，与胆囊关系密切，余肝组织色泽及质地正常，术中诊断为肝左内叶血管瘤，距肿物周围1.5cm以CUSA刀切除肿物。 术后病理报告：(左肝)高分化肝细胞癌，部分呈紫斑病样改变，切缘未见肿瘤组织，周围肝组织硬变不明显。免疫组织化学染色：甲胎蛋白(AFP)、乙肝表面抗原(HBsAg)及乙肝核心抗原(HBcAg)均阴性，CD34显示窦血管转化。术后予抗感染及保肝等治疗，患者肝功能恢复正常，拆线后出院。随访3个月，复查超声未见肿瘤复发，肝功能正常。2讨论肝癌是人类常见的恶性肿瘤之一，占我国全部恶性肿瘤的18.8%，包括肝细胞癌、胆管细胞癌和由以上两种组成的混合型肝癌。目前，依据肝脏肿物+AFP+肝炎病毒标志物或肝炎、肝硬化病史诊断模式，大多数肝癌诊断并不困难，但部分病例早期起病隐匿且无症状，到中晚期才出现肝区疼痛、腹胀、食欲缺乏、肝脏肿大、消瘦、乏力、黄疸及发热等，从而导致误诊。文献报道本病误诊率为3.8%～41.8%，且多数确诊时已丧失最佳治疗时机［2-3］。 本例体检发现肝脏占位，且无临床症状，各项影像学检查如超声、MRI、CT等检查均诊断为肝血管瘤，行手术治疗，术中亦未能明确诊断，直至术后病理报告肝细胞癌，才最终确诊，分析误诊原因如下：1、机械地依·14·照肝脏肿物+AFP+肝炎病毒标志物诊断模式，过分相信乙肝病毒及AFP检查，忽略了对肝癌的诊断。血清AFP升高主要见于原发性肝癌患者，但AFP对于肝细胞癌亦有相对专一性，文献报道肝癌患者AFP阳性率为60%～70%，但仍有18%左右的阴性病例存在。肝炎病毒与肝癌有密切的关系，相关率高达80%～90%，我国肝癌患者乙肝病毒检出率为60.0%～94.4%，同样亦有一定比例的阴性病例，因此，不能因为肝炎病毒及AFP检查阴性，就完全否定肝癌的诊断。2、盲从肝炎→肝硬化→肝癌模式，主观认为患者年轻，无肝炎及肝硬化病史，无肝癌发生可能。李在村等研究显示，青年患者占原发性肝癌患者总数的13.6%，低于老年患者(19.3%)，且男性占绝大多数，分析原因可能与男性易感性高、遗传和后天获得性因素不同以及暴露于致癌因素的机会更多有关。沈柏用等认为在青年肝癌患者中40.96%为直径≥10cm的巨块型肝癌，肿瘤切除后复发率较高，应引起临床医师重视。3、过分依赖影像学检查，对MRI及CT检查结果未正确认识。 本例因外院体检发现肝脏巨大占位就诊，无临床症状，相关医技检查又无阳性发现，导致诊断严重依赖CT、MRI等影像学检查结果而发生误诊。由于肝癌和肝血管瘤在组织学、血管床容积和血流量方面存在不同。CT检查时在注入造影剂后，肝癌病灶强化持续30s，扩散快，边缘变清晰，大多数在1min内恢复低密度，一般不晚于3min，其强化呈快进快出表现。肝血管瘤由扩张的大小不等的血窦组成，可接纳小叶门静脉和小叶间肝动脉的血液，因血液在血窦循环，故血管瘤病灶多呈边缘强化，扩散慢，缓慢向心性增强，至少需3min才可充填为等密度，表现为快进慢出的特点。巨块型高血供肝癌增强扫描时，由于肿瘤流出血管不够通畅，肝动脉流速缓慢，出现排出延缓，或肿瘤血管类似肝血管瘤，病灶为造影剂充填，而误诊为肝海绵状血管瘤。有时肝癌也可同时出现病灶强化或类似肝血管瘤等征象，在延迟扫描时病灶密度降低，因此，鉴别诊断时应特别注意观察造影剂充填病灶的动态规律。原发性肝癌在MRI呈稍高信号或等信号，延迟扫描可见肿瘤假包膜的强化；而典型的血管瘤因瘤体内含水量丰富，在T2WI上病灶呈现明亮高信号的灯泡征，并随着TE的延长，肿瘤信号强度逐渐递增。部分肿瘤血供丰富且常有坏死倾向，但因其含水量高，也可具有长T1、长T2的特点，在T1WI上信号较低，T2WI上则为明亮高信号，与不典型肝血管瘤的表现相似［10］。 本例术后病理报告为肿瘤部分呈紫斑病样改变，CD34显示窦血管转化，其中肝紫斑病临床少见，病理解剖为肝表面蓝紫色或紫红色斑块，切面呈蜂窝状，为直径数毫米至数厘米、充满血液的囊性空腔，组织学检查肝窦成囊性扩张，扩张的囊腔可有或无内衬上皮细胞，腔内充满红细胞，可与正常肝窦或中央静脉沟通；而肝血管瘤由扩张的大小不等的血窦组成，可接纳小叶门静脉和小叶间肝动脉的血液。二者组织学较相似，可能是导致本例误诊为血管瘤的病理学基础。各项影像学检查的广泛应用显著提高了肝癌的定位诊断水平，但关于其定性诊断，切不可依据某项化验指标或影像检查结果。应详细询问病史，全面检查，结合影像资料综合分析，正确评价检查结果的意义，特别注意要进行动态随诊。对于已诊断为血管瘤但未行手术的患者，应坚持3个月及6个月的定期随访，以免漏诊。而对于怀疑肝癌的血管瘤患者，不能完全依靠术中大体观察来诊断，应行术中病理检查，以免误诊导致术中切除范围过小而遗留病灶。 |
