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血管瘤论坛 肝血管瘤 肝细胞癌误诊为肝血管瘤一例

肝细胞癌误诊为肝血管瘤一例

发布者: 血管瘤论坛   2020-4-8 10:34   116  

 杨荣华,于聪慧,沈小青,巨邦律

作者单位:100700北京,北京军区总医院肝胆外科

       [摘要]目的分析肝细胞癌的误诊原因,探讨其临床及影像学诊断要点,以提高诊治水平。方法对我院收治的1例误诊为血管瘤的肝细胞癌的临床资料进行回顾性分析。结果本例为23岁男性,因外院体检时超声发现肝血管瘤7d入院。临床无症状,行超声、MRI、CT等检查均诊断肝血管瘤,行手术治疗,术中仍维持原诊断,术后病理结果回报为肝细胞癌。予抗感染及保肝等治疗,患者肝功能恢复正常,拆线后出院。随访3个月未见肿瘤复发。结论对于临床疑诊肝血管瘤的患者亦应排除肝癌的可能,必要时可行病理检查,有助于两者的鉴别。

       [关键词]肝肿瘤;误诊;血管瘤,海绵状

       病例资料男,23岁。因外院体检时超声发现肝血管瘤7d入院。7d前在当地医院体检行超声检查示:左肝占位,直径10cm,考虑血管瘤;后行MRI检查示:左肝占位,T2WI显示病灶呈明亮高信号的灯泡征,考虑血管瘤,遂来我院就诊。患者既往无肝区疼痛、发热及黄染等表现,10岁时行右斜疝修补术,无肝炎病史、输血史及烟酒嗜好。查体:皮肤巩膜无黄染,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,右上腹无压痛,肝脾未触及。行CT检查示:肝右叶稍低密度占位,肿物约8.9cm×9.6cm×11.0cm;增强扫描动脉期可见肿物明显不均匀强化,以周边强化为主,静脉期及延迟期继续向内充填,考虑肝血管瘤。X线胸片示:心、肺、膈未见异常。查白细胞5.5×109/L,中性粒细胞0.547,血红蛋白146g/L,血小板289×109/L;总蛋白69.7g/L,白蛋白44.7g/L,总胆红素11.8μmol/L,直接胆红素4.2μmol/L,丙氨酸转氨酶45U/L,γ-谷氨酰转移酶81μmol/L,碱性磷酸酶60U/L,胆碱酯酶8518U/L;凝血酶时间12.9s,凝血酶原时间10.0s,凝血酶原活动度1.18,纤维蛋白原定量4.2g/L;乙型病毒性肝炎(乙肝)表面抗原及丙型病毒性肝炎(丙肝)病毒抗体检查均阴性。行手术治疗,术中见:肝左内叶有一直径12cm的巨大肿物,呈鲜红色海绵样,边界清楚,表面有散在黄白色纤维组织,肿物向肝外突出于肝表面,与胆囊关系密切,余肝组织色泽及质地正常,术中诊断为肝左内叶血管瘤,距肿物周围1.5cm以CUSA刀切除肿物。

       术后病理报告:(左肝)高分化肝细胞癌,部分呈紫斑病样改变,切缘未见肿瘤组织,周围肝组织硬变不明显。免疫组织化学染色:甲胎蛋白(AFP)、乙肝表面抗原(HBsAg)及乙肝核心抗原(HBcAg)均阴性,CD34显示窦血管转化。术后予抗感染及保肝等治疗,患者肝功能恢复正常,拆线后出院。随访3个月,复查超声未见肿瘤复发,肝功能正常。2讨论肝癌是人类常见的恶性肿瘤之一,占我国全部恶性肿瘤的18.8%,包括肝细胞癌、胆管细胞癌和由以上两种组成的混合型肝癌。目前,依据肝脏肿物+AFP+肝炎病毒标志物或肝炎、肝硬化病史诊断模式,大多数肝癌诊断并不困难,但部分病例早期起病隐匿且无症状,到中晚期才出现肝区疼痛、腹胀、食欲缺乏、肝脏肿大、消瘦、乏力、黄疸及发热等,从而导致误诊。文献报道本病误诊率为3.8%~41.8%,且多数确诊时已丧失最佳治疗时机[2-3]。

       本例体检发现肝脏占位,且无临床症状,各项影像学检查如超声、MRI、CT等检查均诊断为肝血管瘤,行手术治疗,术中亦未能明确诊断,直至术后病理报告肝细胞癌,才最终确诊,分析误诊原因如下:1、机械地依·14·照肝脏肿物+AFP+肝炎病毒标志物诊断模式,过分相信乙肝病毒及AFP检查,忽略了对肝癌的诊断。血清AFP升高主要见于原发性肝癌患者,但AFP对于肝细胞癌亦有相对专一性,文献报道肝癌患者AFP阳性率为60%~70%,但仍有18%左右的阴性病例存在。肝炎病毒与肝癌有密切的关系,相关率高达80%~90%,我国肝癌患者乙肝病毒检出率为60.0%~94.4%,同样亦有一定比例的阴性病例,因此,不能因为肝炎病毒及AFP检查阴性,就完全否定肝癌的诊断。2、盲从肝炎→肝硬化→肝癌模式,主观认为患者年轻,无肝炎及肝硬化病史,无肝癌发生可能。李在村等研究显示,青年患者占原发性肝癌患者总数的13.6%,低于老年患者(19.3%),且男性占绝大多数,分析原因可能与男性易感性高、遗传和后天获得性因素不同以及暴露于致癌因素的机会更多有关。沈柏用等认为在青年肝癌患者中40.96%为直径≥10cm的巨块型肝癌,肿瘤切除后复发率较高,应引起临床医师重视。3、过分依赖影像学检查,对MRI及CT检查结果未正确认识。

       本例因外院体检发现肝脏巨大占位就诊,无临床症状,相关医技检查又无阳性发现,导致诊断严重依赖CT、MRI等影像学检查结果而发生误诊。由于肝癌和肝血管瘤在组织学、血管床容积和血流量方面存在不同。CT检查时在注入造影剂后,肝癌病灶强化持续30s,扩散快,边缘变清晰,大多数在1min内恢复低密度,一般不晚于3min,其强化呈快进快出表现。肝血管瘤由扩张的大小不等的血窦组成,可接纳小叶门静脉和小叶间肝动脉的血液,因血液在血窦循环,故血管瘤病灶多呈边缘强化,扩散慢,缓慢向心性增强,至少需3min才可充填为等密度,表现为快进慢出的特点。巨块型高血供肝癌增强扫描时,由于肿瘤流出血管不够通畅,肝动脉流速缓慢,出现排出延缓,或肿瘤血管类似肝血管瘤,病灶为造影剂充填,而误诊为肝海绵状血管瘤。有时肝癌也可同时出现病灶强化或类似肝血管瘤等征象,在延迟扫描时病灶密度降低,因此,鉴别诊断时应特别注意观察造影剂充填病灶的动态规律。原发性肝癌在MRI呈稍高信号或等信号,延迟扫描可见肿瘤假包膜的强化;而典型的血管瘤因瘤体内含水量丰富,在T2WI上病灶呈现明亮高信号的灯泡征,并随着TE的延长,肿瘤信号强度逐渐递增。部分肿瘤血供丰富且常有坏死倾向,但因其含水量高,也可具有长T1、长T2的特点,在T1WI上信号较低,T2WI上则为明亮高信号,与不典型肝血管瘤的表现相似[10]。

       本例术后病理报告为肿瘤部分呈紫斑病样改变,CD34显示窦血管转化,其中肝紫斑病临床少见,病理解剖为肝表面蓝紫色或紫红色斑块,切面呈蜂窝状,为直径数毫米至数厘米、充满血液的囊性空腔,组织学检查肝窦成囊性扩张,扩张的囊腔可有或无内衬上皮细胞,腔内充满红细胞,可与正常肝窦或中央静脉沟通;而肝血管瘤由扩张的大小不等的血窦组成,可接纳小叶门静脉和小叶间肝动脉的血液。二者组织学较相似,可能是导致本例误诊为血管瘤的病理学基础。各项影像学检查的广泛应用显著提高了肝癌的定位诊断水平,但关于其定性诊断,切不可依据某项化验指标或影像检查结果。应详细询问病史,全面检查,结合影像资料综合分析,正确评价检查结果的意义,特别注意要进行动态随诊。对于已诊断为血管瘤但未行手术的患者,应坚持3个月及6个月的定期随访,以免漏诊。而对于怀疑肝癌的血管瘤患者,不能完全依靠术中大体观察来诊断,应行术中病理检查,以免误诊导致术中切除范围过小而遗留病灶。


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