于福田 【摘要】目的 总结肺硬化性血管瘤（PSH）的流行病学，病理组织起源、特征与分类，临床表现及治疗、预后情况。方法 回顾性总结及分析1999年至2011年收治的32例PSH的发病情况、临床病理特点、诊治方法及预后。对32例标本行免疫组化染色，分析其组织起源。结果 （1）全组32例，其中男性7例（21.88%），女性25例（78.12%）；平均年龄40.13岁。（2）32例中无临床症状患者18例（56.25%）；咳嗽13例（40.63%），其中咯血10例；胸痛4例（12.50%）。（3）全组均采用手术治疗，术后近期恢复顺利无并发症发生。（4）免疫组化结果证实PSH起源于上皮组织。（5）出院后32例获随访1月~5年，平均2.6年，均无复发及转移。结论PSH以中青年女性多见，多为体检发现。免疫组化结果提示PSH起源于上皮组织。术前诊断困难，确诊主要依靠病理学检查。手术是PSH的有效治疗方法。 【关键词】硬化性血管瘤，肺；诊断；免疫组化；外科治疗 肺硬化性血管瘤是迄今为止其组织来源及性质尚存在争议的肺原发性肿瘤。我院对1999年至2011年收治的32例经手术证实的PSH患者的临床资料进行回顾性分析，并对所有病理蜡块进行免疫组化切片检查，确定其起源。 1资料与方法 1.1一般资料 我院1999年至2011年经临床手术治疗的PSH患者共32例，其中男性7例（21.88%），女性25例（78.12%）；平均年龄40.13岁。入选病例以术后病理诊断为准。病理标本来自患者手术切除组织。 1.2主要器材 自动脱水机，石蜡包埋机，石蜡切片机，水浴恒温箱，4℃冰箱，烤片机，光学显微镜，经多聚赖氨酸处理的载玻片，盖玻片。 1.3主要试剂 （1）二甲苯、石蜡、苏木精、氧化汞、伊红、中性树胶和PBS等。（2）兔抗人甲状腺转录因子-1（TTF-1）抗体、嗜铬素A（chromograninA，CgA）、抗体细胞角蛋白（广谱、高分子量、低分子量），CK（Pan、H、L）］、S-100蛋白（S-100）、神经元特异性烯醇化酶、上皮膜抗原、第八因子（FⅧ）相关抗原、内皮细胞标记CD34、山羊抗兔igG-HRp多聚体、DAB显色试剂盒和3%H2O2、去离子水等。 1.4方法 （1）采用免疫组化法：设阳性对照、阴性对照和正常对照。（2）结果判断：以内对照或阳性外对照为标准，用100×视野观察整张免疫组化切片，以阳性细胞数占该类细胞总数的百分比25%以上为阳性。 2结果 2.1临床表现 32例中无临床症状患者18例（56.25%）；咳嗽13例（40.63%），其中咯血10例；胸痛4例（12.50%）。 2.2影像学表现 右肺18例（上叶3例、中叶8例、下叶7例）、左肺14例（上叶7例、下叶7例）。位于肺周边31例，肺门处1例。31例均为单发肺内软组织结节影，直径0.8~5.0cm，平均2.52cm，其中多发1例。 2.3手术方式 32例患者均行手术治疗，其中单纯肿瘤摘除术9例（胸腔镜辅助小切口2例），肺叶切除术13例（胸腔镜辅助小切口1例），肺楔形切除术10例（胸腔镜辅助小切口1例）。 2.4病理结果 镜下可见两种肿瘤细胞，多角形细胞呈圆形或多角形，大小基本一致，胞质丰富淡染或略嗜酸性，核圆形或卵圆形，核分裂象少见。立方细胞有嗜酸性胞质，小而一致的核，被覆在实变区间隙内，或在血管瘤样区腔隙内，或在乳头表面。组织结构主要为4种类型：出血型、乳头型、硬化型和实体型。免疫组化结果提示PSH来源于上皮组织。 2.5预后 术后近期患者恢复顺利，无并发症和住院死亡。本组患者出院后随访1个月~5年，平均2.6年，均无复发、转移。显示胸部微创外科手术治疗是安全的，也能达到与常规开胸手术治疗的效果。 3讨论 本研究主要从病理学和临床角度对所谓“PSH”进行追踪调查，回顾分析，以了解本病的起源、临床症状、诊断及怎样采取最佳治疗手段以达到最佳结果。Liebow等〔1〕首次报道本病时提出本病组织学特征为：（1）伴有硬化性倾向的血管增生；（2）增生的血管向肺泡内突出，呈乳头状；（3）出血和机化；（4）含不同量的脂质和含铁血黄素的组织细胞向肺泡腔内浸润。在我们的研究中发现，PSH是一个实质性肿块，直径在0.8~5.0cm，平均2.52cm，边界清楚，有或无完整包膜，棕黄色，切面灰白，实性或海绵状，有时可见出血区呈暗红色，质地韧。镜下可见两种肿瘤细胞：（1）多角形细胞呈圆形或多角形，大小基本一致，胞质丰富淡染或略嗜酸性，核圆形或卵圆形，核分裂象少见，细胞境界不清，常融合成实性片块状，位于乳头轴心或“血管瘤内皮”之下；（2）立方细胞有嗜酸性胞质，小而一致的核，被覆在实变区间隙内，或在血管瘤样区腔隙内，或在乳头表面。组织结构主要为4种类型：出血型、乳头型、硬化型和实体型。这与目前对该病的病理描述是一致的。 对于PSH肿瘤细胞的起源，人们也存在不同的观点。最早认为起源于内皮细胞，后来又有人提出来源于内皮细胞、间皮、肺泡上皮或神经内分泌细胞等。从近期文献看，各家观点仍未完全一致，50多年来，因其组织发生和起源无明确结论，因此其命名也相当混乱。多年来历经超微结构观察和免疫组织化学分析，尤其是分子生物学技术的应用，普遍接受了上皮性来源学说，认为是一种来自原始呼吸上皮的良性或低级别肿瘤。然而，近10余年研究表明，PSH是一个真正的独立性肿瘤，1999年WHO在新的肺肿瘤分类中，将PSH列为混杂性肿瘤。李维华等称之为肺良性神经内分泌瘤，现在国内普遍给它冠予PSH的名称。在我们的研究中，免疫组化结果显示多角形细胞和立方细胞共同表达TTF-1（90.63%， 29/32）、EMA（100%，32/32），CK仅在立方细胞中表达（59.38%，19/32），NSE、CgA和S-100仅在3/32，2/32，3/32例有小灶状表达，其他均为个别细胞散在表达；两种细胞均不表达CD34、FⅧ，仅在血管内皮细胞阳性。该结果支持PSH由Ⅱ型肺泡上皮细胞分化而来。 Liebow等报道，本病好发于50~60岁的女性，平均发病年龄为46岁，男女发病率之比为1∶5。患者临床多无不适表现，在常规X线体检时被发现，仅少数病例可表现为咳嗽、胸痛、咯血、间隙性低热、胸闷气短、头昏、乏力和消瘦等非特异性表现。其症状的有无与肿瘤的大小、发生的部位相关。本组发病年龄15~57岁，平均年龄40.13岁。男女比例为1∶3.57。32例中18例为查体发现异常，伴有咳嗽13例，其中咯血10例；胸痛4例。同目前大多文献报道一致。PSH的X线及胸部CT扫描表现具有一般肺良性肿瘤的特点，但缺乏特异性征象。表现为单发孤立性肿块，边缘光整，呈圆形或椭圆形，少数可有较浅的分叶，肿块体积大小直径在1~3cm。有文献报道“含气新月征”是PSH的特征性表现，即肿瘤边缘有新月状含气透亮区，其发生机制可能是瘤体毛细血管增生，使气道变形，形成肿瘤与包膜间的游离气腔，或瘤体内血管破裂出血与气管相通引流而成。 目前普遍观点认为手术治疗是唯一有效的方法，多数学者主张对PSH应尽早手术。手术方式的选择亦有多种：可采用肿块摘除术、肺楔形切除术、肺段切除术，亦可采用经胸腔镜切除肿块，如肿块位于肺叶深部或各肺段之间可采用肺叶切除术。亦有部分患者有转移倾向，特别在肿瘤直径较大或多中心发生时，其转移更易发生，故目前有部分学者主张行肺叶局部切除或肺叶切除术，避免肿物剥离。本组32例均行手术治疗，单纯肿瘤摘除术9例，肺叶切除术13例，肺楔形切除术10例，其中4例为胸腔镜下进行。术后患者恢复顺利，无并发症和住院死亡，表明胸部微创手术治疗是安全的，能达到与常规开胸手术治疗的效果。其生物学行为也是关注的热点，多年来不断有偶发的转移或复发病例报道，也有文献报道PSH可发生淋巴结转移，但其发生率极低。本组患者出院后随访1月~5年，均无复发、转移。总之，我们认为，PSH更倾向来源于上皮组织的良性肿瘤，局部切除即可达到治疗目的。近年来电视辅助胸腔镜及微创技术发展较快，已用于治疗PSH，因其创伤小、恢复快，是未来治疗PSH的一个方向。 |
