徐建平，朱东波，马利利 （安徽省胸科医院病理科，安徽合肥230022） 摘要：目的 观察硬化性血管瘤（SHL）的临床病理特征、探讨其病理诊断要点和预后。方法应用光学显微镜和免疫组织化学对2例SHL进行临床病理学观察，同时复习文献。结果 2例SHL光镜下组织形态相似，均有四种结构和两种细胞以不同比例混合而成；2例SHL立方形细胞和圆形细胞均表达EMA，TTF-1，CK7，圆形细胞表达CD56，NSE及Syn。结论 SHL是一种肺内少见的肿瘤，组织学形态呈多样性。免疫组织化学染色在诊断和鉴别诊断中具有重要作用。 关键词：肺；硬化性血管瘤；病理诊断 硬化性血管瘤是一种男性较为罕见的肺部肿瘤，目前尚不能完全明确其组织来源和性质。由于临床上SHL发病率较低，认识不充分，病理诊断易与肺腺癌、海绵状血管瘤和炎性假瘤等疾病相混淆。本研究通过对2例男性SHL的临床特点、组织病理学特征及免疫组织化学特征进行分析，结合相关文献报道探讨其临床病理诊断特征及预后。 1材料与方法 1.1材料收集 我院今年经手术切除病理检查证实的2例男性SHL。参照WHO《肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤病理学和遗传学》的诊断标准，复查病理切片并复习其临床病理学资料和随访资料。 1.2方法 2例手术切除标本均采用10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片、苏木素－伊红（HE）染色。免疫组织化学采用Envion两步法进行染色，一抗EMA，CK7，TTF-1，NSE， Syn，CD34，CD56及免疫组化试剂盒均购自福州迈新生物技术有限公司。术后对2例病人进行随访。 2结果 2.1临床资料 例1：男性54岁，因上腹不适伴胸闷，夜间加重，无咳嗽、咳痰、咳血及呼吸困难。胸部CT系右下肺19mm×18mm圆形密度增高影。行CT引导下经皮肺穿刺病检，光镜下大部分区域呈纤维化改变。部分区域肺泡裂隙状，圆形上皮细胞增生呈实性片状，个别细胞核大（建议随访再取材）。后行胸腔镜下肺病灶切除+术中快速病理。例2：男性，66岁，因咳嗽咳痰伴痰中带血半月入院，胸部CT示，“右下”肺结节病灶，性质待查。行纤支镜检查：见各支气管管腔通畅，未见新生物，后行右下肺叶切除+术中快速病理。 2.2病理检查 2.2.1眼观 例1：手术送检部分肺组织6.0cm×3.0cm×1.5cm大小，切面均一，灰白色结节1.2cm×1.0cm大小。灰白色，质地中等，与周围界限清楚。例2：手术后送检肺组织10.0cm×10.0cm×5.5cm大小，切面均一，结节1.5cm×1.5cm大小。周围肺组织出血坏死。 2.2.2镜见 肿瘤境界清楚，组织学结构主要包括乳头状区、实性区、血管瘤样区和硬化区四种，并且图像相互移行，比例不一。肿瘤细胞形态主要有两种：呈立方形上皮样细胞和呈圆形或多角形细胞。乳头状区域被覆立方形上皮样细胞，乳头间质可见泡沫细胞浸润。实性区主要有圆形或多角形细胞构成，呈片状分布。硬化区主要由增生的纤维组织构成，呈胶原化和玻璃样变性，并可见伴多灶性钙化及骨化。血管瘤样区可见较多血管样裂隙，内含红细胞，呈海绵状血管瘤图像。 2.2.3免疫表型 2例SHL病例立方形细胞和圆形细胞均表达EMA，TTF-1，CK7，圆形细胞表达CD56，NSE及Syn。 2.4治疗与随访结果 2例均行手术切除一侧肺叶，术后痊愈出院。随访6~8月，2例患者均健在，无肿瘤复发及转移。 3讨论 SHL是一种发生在肺实质的少见肿瘤，由Leibow和Hub-bell于1956年首次报道并且命名。在临床工作中，SHL手术前很难准确诊断，根据其临床特点和影像学改变，多数初步诊断为肺部良性肿瘤如血管瘤和炎性假瘤等，也易误诊为肺癌，最终的明确诊断依赖于病理学检查。尽管自首次报道以来，SHL已经有一定的文献描述，但目前SHL的组织起源仍然存在争议，究竟起源于血管内皮、间皮、肺泡上皮还是组织细胞来源，尚无定论。新近研究显示：SHL可能是肺泡ii型上皮细胞或呼吸道的多能干细胞起源。临床上，SHL患者时常无明显症状，可能发生咳血，咳嗽和胸痛，CT扫描显示境界清楚的肿块伴有明显的对比增强及钙化。MRI图像出血成分可帮助区分硬化性血管瘤及其他钱币样病变。SHL主要发生在中年成人（中位年龄46岁，范围11~80岁），女性多见（占80%），西方国家少见，在东亚（日本）其发病率高。 本文报道2例均为男性，临床未发现与雌激素有关的临床表现。硬化性血管瘤表现为一个境界清楚，无肺叶分布优势的肿块，切面为实性，有出血灶，偶尔有囊性变或钙化，本文2例均有钙化出血。在病理诊断方面，熟悉SHL的临床病理特征后，典型的SHL诊断并不十分困难。SHL的病理诊断要点主要在于其特殊的组织学形态结构，由乳头状结构（乳头状，腺管状结构被覆立方状表面细胞及Ⅱ型肺泡上皮细胞）、实性区（圆形细胞呈片状及实体状分布）、硬化区（间质胶原纤维增生伴骨化及钙化）和血管瘤样区（海绵状血管瘤样肺泡出血区）4种结构混合组成。同时，免疫组织化学染色也可以辅助SHL的诊断［7］。 SHL主要需与下列疾病进行鉴别诊断：（1）肺腺癌：乳头型为主的SHL的被覆瘤细胞大小形状一致，具有不同程度的异型性，易与细支气管肺泡癌混淆。细支气管肺泡癌是真性乳头，乳头细，乳头轴心为纤维血管间质，无多角形细胞；而SHL的乳头较粗大，轴心多为圆形细胞构成的，并且可见血管瘤样区、实性过渡区和硬化区；（2）海绵状血管瘤：海绵状血管瘤的管壁内衬内皮细胞，免疫组化染色呈Viii因子CD31，CD34等内皮标记阳性，并且组织学无实性区和硬化区。而所谓的硬化性血管瘤样（SHL）图像大多是肺泡腔而成，内衬的是肺泡上皮，免疫组化：CK7，TTF-1，EMA阳性；（3）炎性假瘤：炎性假瘤主要由淋巴细胞、浆细胞和组织细胞等多种炎细胞构成的复杂背景，无SHL的四种组织结构特征；（4）肺类癌：肺类癌的癌细胞呈巢状分布，可见菊形团结构和肿瘤性坏死，细胞异型性明显，并且免疫组化表达也不相同。SHL的内科治疗无效，首选为外科手术治疗。手术切除既可以明确诊断，又是目前唯一有效的治疗手段。特别是需要与肺癌等鉴别诊断，临床出现肿瘤压迫性肺不张等，必须进行手术治疗。手术术式选择可以根据肿瘤大小和部位，选择单纯肿瘤切除，如肺叶楔形切除、肺段切除或肺叶切除。原则上应尽量保留正常肺组织，如瘤体巨大、靠近肺门、良恶性难以判断、腔内型或为多发瘤等则是肺叶切除的适应证。SHL在临床上是良性过程，很少有复发或与疾病有关的死亡报道，手术切除即可治愈。本组SHL患者随访半年以上，尚无肿瘤复发和患者死亡。 |
