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血管瘤论坛 血管瘤手术治疗 达芬奇手术机器人切除肝巨大血管瘤1例

达芬奇手术机器人切除肝巨大血管瘤1例

发布者: 血管瘤论坛   2020-3-28 14:00   104  

 车金辉,嵇武,丁凯,刘兴东,朱传荣

       [关键词]血管瘤;达芬奇手术机器人系统;腹腔镜

       病例报告患者男,44岁。5年前体检发现肝血管瘤,单发,直径约5cm,偶感上腹部胀痛不适,未予处理。此后每年复查,见肝血管瘤逐渐增大,上腹部胀痛症状亦逐渐明显,2010年12月CT检查,提示肝脏多发血管瘤,最大者位于肝右叶,大小约10cm×8cm。入院体检:体温36.6℃,脉搏72次/min,血压130/80mmHg。全身皮肤巩膜无黄染,心肺检查未见明显异常,腹稍膨隆,无腹壁静脉曲张,全腹无明显压痛、反跳痛,肝下缘于锁骨中线及腹中线肋下缘约6cm处可扪及,并触及一大小约10cm×8cm×7cm肿块,质中偏硬,边钝,活动差,无触痛,未触及胆囊,Murphy征阴性,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢无浮肿。入院后查血常规、血生化、凝血功能等未见异常。

       术前讨论认为患者血管瘤较大,为防术中出血过多,先行肝动脉血管造影+栓塞术。术中见肝左右动脉均有动脉分支增多,肝左右两叶散在分布数个结节状畸形血管团,肝右叶下段一巨大结节状畸形血管团,每个病灶的造影剂均由外周向中心逐渐染色,呈“快进缓退”征象,未见动-静脉瘘和动-门脉瘘,门静脉回流通畅。于肝总动脉主干缓慢注入碘油栓塞剂,透视下可见肝内病灶碘油沉积明显。超选择进入肝右动脉主干,以明胶海绵颗粒+稀释造影剂混合溶液进行栓塞。栓塞结束后退管至动脉主干,再次造影复查,显示肝右动脉主干保存,分支栓塞完全,肝内病灶栓塞良好。术后予保肝、预防感染、补液等治疗。肝右动脉栓塞术后第2天,在全身麻醉下行达芬奇手术机器人(DVSS)辅助下肝巨大血管瘤切除术。患者取头高脚低左侧卧位,右锁骨中线与脐上2cm水平相交处戳孔建立气腹,维持腹内压14mmHg(1mmHg=0.133kPa),置入机器人腹腔镜镜头为观察孔,镜头监视下分别于右髂前上棘垂直向上3cm处、脐垂直向上5cm处戳孔,分别作为机器人2号臂和1号臂操作孔,置入手术机器人器械,于观察孔和1号臂孔连线中点戳孔,置入普通腹腔镜器械,作为辅助操作孔。术中见肝脏右后叶一大小约10cm×8cm×6cm肿块,色暗,表面粗糙,与相邻正常肝脏组织界限清楚。以超声刀距肿瘤边缘约1cm切开正常肝实质,离断、结扎肝内胆管和血管,将肿瘤完整切除。肝脏切面以氩气刀止血,检查手术野和肝脏切面无明显出血和漏胆,肝右下放置腹腔引流管。手术时间138min,术中出血120ml。

       术后病理报告为肝海绵状血管瘤。术后予抗炎、保肝、补液等治疗,术后第1天患者进流质饮食、下床活动,术后第2天肛门有排气,进半流质饮食,拔除腹腔引流管,术后第3天出院。术后3个月随访,患者无不适,正常工作生活。

       讨论

       肝巨大血管瘤是指直径大于5cm的血管瘤。肝血管瘤的处理,由于其生长缓慢及良好的预后,大多数患者只需要定期观察,少数患者需要手术治疗。目前国内外学者认为,瘤体大小不是决定手术的因素,而血管瘤的生长速度、居肝内的位置、其与肝脏表面的距离及患者的自觉症状等是决定手术与否的主要因素。本例患者随着瘤体的逐渐增大,腹部胀痛不适感亦逐渐明显,且影像学上提示肝血管瘤位置较为表浅,有破裂出血可能,故我们决定为其施行手术治疗。目前肝血管瘤的治疗手段主要有肝部分切除术、血管瘤剥离术、血管瘤缝扎术、肝动脉结扎术、微波固化术、射频热毁损法及肝动脉栓塞术等方法。彻底切除肿瘤是最好的治疗方法,大者行广泛的或规则性肝叶切除,小的则行段或局部切除。本病在行肝部分切除时,通常采用开腹手术完成,开腹手术多采取右肋缘下斜切口或双肋缘下屋顶式切口或右侧经腹直肌切口,这种切口较大,对患者身体上及心理上的创伤较大,且术后恢复慢,住院时间长。近年来,腹腔镜肝血管瘤切除术亦有少量报道,腹腔镜肝血管瘤切除术具有手术创伤小、术后恢复快等优点,但由于肝脏的特殊解剖结构及专用腹腔镜手术器械的限制,仍然存在着操作难度大、灵活性差和手术风险高等问题,这些问题均限制了该技术的发展。手术机器人则很好地解决了这些问题。我们为本例患者施行DVSS辅助肝血管瘤切除术,和传统腹腔镜手术相比,该手术系统具有如下特点:三维高清立体图像处理设备,以及被放大10~20倍的手术野,使视野更清楚;7个方向自由度的灵活精准的仿真手腕,提高了手术的精确度,使在常规腹腔镜手术中难度较大的缝合和显微吻合操作变得简单方便;术者可采取坐姿进行系统操作,利于进行长时间复杂的手术[5-7]。DVSS辅助腹腔镜手术不仅继承了腹腔镜手术微创的优势,而且操作更加灵活、精细和可靠,降低了手术风险,缩短了手术时间,减少了术后并发症的发生。


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