赵珊珊，程敬亮，张勇 【摘要】目的 分析颅内海绵状血管瘤常规MRI序列表现及MRI磁敏感加权成像的诊断价值。资料与方法回顾性分析50例经病理证实的Ccms患者的MRI资料，比较常规MRI序列（T1Wi和T2Wi）和SWi表现、检出率和病灶大小，判断其对Ccms的诊断价值。结果 50例共捡出97个病灶，22个病灶可见短T1信号伴出血，常规MRI对出血病灶具有多种表现形式；75个病灶未见短T1信号不伴出血。49个病灶T2Wi灶周具有“铁环征”；97个病灶中有48个病灶在T1Wi或T2Wi上呈“网格”状或“桑椹”状高、低混合信号；8个病灶T1Wi、T2Wi均呈高信号；6个病灶T1Wi、T2Wi均呈低信号；3个病灶T1Wi呈等信号、T2Wi呈稍低信号。SWi显示的病灶范围包括瘤体及灶周含铁血黄素区域，病灶信号不均匀性降低；SWi上90个病灶显示均匀或不均匀黑色信号，7个病灶显示混杂信号影。T1Wi、T2Wi、SWi对出血性病灶的检出率均为100%，SWi对非出血性病灶检出率为100%，显著高于T1Wi和T2Wi（18.6%和40.0%，P＜0.05）。SWi显示出血性瘤体大小为（3.3±1.2）cm，显著大于T1Wi和T2Wi［（2.0±0.6）cm和（2.6±0.9）cm，P＜0.05］；SWi显示非出血性瘤体大小为（3.1±1.1）cm，显著大于T1Wi和T2Wi［（1.7±0.6）cm和（2.3±0.8）cm，P＜0.05］。结论 MRI是诊断Ccms的首选方法，常规序列结合SWi序列能提供更准确和更全面的诊断信息。 【关键词】海绵状血管瘤 磁共振成像 磁敏感 加权成像 颅内海绵状血管瘤属先天性隐匿性血管畸形，分为零星型和家族型，Ccms单发病灶多见，出血风险性较高。常规序列（T1Wi，T2Wi）诊断出血性Ccms的敏感性及特异性几乎达到100%，但对部分出血量少或不出血的病灶显示率差。磁敏感加权成像是一种利用组织磁敏感性的差异产生图像对比的成像方法，显示静脉结构、血液代谢产物、铁沉积等十分敏感，在脑血管病等中枢神经系统病变中有较广的应用前景和较高的应用价值。有关SWi对Ccms的诊断价值研究较少，且仍存有争议。笔者搜集50例经病理证实的Ccms患者的MRI相关资料，总结并分析其常规序列及SWi信号特征，探讨其对Ccms的诊断价值。 1资料与方法 1.1临床资料 选取本院2008年6月至2011年6月经病理及临床证实的Ccms患者50例，男15例，女35例，年龄22~75岁，平均（42.6±11.7）岁。病程10天~17年，平均（2.1±1.1）年。30例为急性发病，临床表现为颠痫发作26例，急性头痛15例，脑出血症状18例。20例为慢性病程，主要表现为慢性头痛，其中7例有反复轻度中风症状。3例无明显症状。排除颅外Ccms及海绵窦区Ccms患者。 1.2检查方法 采用Siemens3.0T超导型磁共振扫描仪，头颅正交线圈。扫描范围包括从延髓至颅顶区域。均行轴位T1Wi、T2Wi、SWi及矢状位T1Wi。扫描参数：T1Wi：TR500ms，TE24ms，层厚6mm，层间距1mm，激励次数（NEX）2，视野（FOV）240mm；T2Wi：TR5000ms，TE125.2ms，层厚6mm，层间距1mm，NEX1，FOV240mm；SWi：TR54ms，TE40ms，翻转角25°，层厚2mm，层间距0mm，NEX0.75，FOV240mm，扫描时间4min，SWi扫描完毕可同时获得幅度图和相位图，采用图像后处理技术，对幅度图像进行5mm厚度的最小密度投影（MiP）重组。观察指标：所有图像由2位有经验的影像科医师进行分析，当意见不一致时，由上级主任医师诊断，记录常规序列（T1Wi和T2Wi）和SWi表现，比较T1Wi、T2Wi和SWi对Ccms的检出率及瘤体大小。测量病灶轴位图像最大截面表示瘤体大小。1.3统计学处理应用SPSS13.0软件进行统计学分析，数值以（x珋±SD）表示。数值变量采用两随机样本t检验，分类变量采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1Ccms在T1Wi、T2Wi和SWi上的表现 50例共检出97个病灶。其中幕上41例（70个病灶）；幕下9例（26个病灶）。43例为单发病灶，7例为多发病灶。22个病灶可见短T1信号伴出血（图2A），常规MRI对出血病灶具有多种表现形式；75个病灶未见短T1信号不伴出血；97个病灶中49个病灶T2Wi上灶周具有“铁环征”（图1A、1D、2B、3B）；40个病灶在T1Wi或T2Wi上呈“网格”状或“桑椹”状高、低混合信号（图3B），高、低信号比例形态各异，T2Wi病灶周围见低信号环（图3B）；6个病灶T1Wi、T2Wi均呈高信号，T2Wi病灶周围有低信号环；5个病灶T1Wi、T2Wi均呈低信号，T2Wi周围有低信号环；1个病灶T1Wi呈等信号、T2Wi呈稍低信号，T2Wi病灶边缘无明确低信号环；SWi显示的病灶范围包括瘤体及灶周含铁血黄素区域，病灶信号不均匀性降低，SWi上90个病灶显示均匀或不均匀黑色信号（图1C、1F、3C），7个显示混杂信号（图2C）。2.2T1Wi、T2Wi和SWi对Ccms的检出率及瘤体大小比较（表1）出血性Ccms病灶：T1Wi、T2Wi和SWi的检出率均为100%；SWi显示瘤体大小为（3.3±1.2）cm，显著高于T1Wi和T2Wi显示瘤体大小［（2.0±0.6）cm和（2.6±0.9）cm，P＜0.05］；T2Wi显示瘤体大小显著高于T1Wi显示瘤体大小（P＜0.05）。非出血性Ccms病灶：SWi对Ccms检出率为100%（75/75），显著高于T1Wi和T2Wi对Ccms的检出率［18.6%（14/75）和40.0%（30/75），P＜0.05］；T2Wi对Ccms的检出率显著高于T1Wi对Ccms的检出率（P＜0.05）。SWi显示瘤体大小为（3.1±1.1）cm，显著高于T1Wi和T2Wi显示瘤体大小［（1.7±0.6）cm和（2.3±0.8）cm，P＜0.05］；T2Wi显示瘤体大小显著高于T1Wi（P＜0.05）。
3讨论 Ccms的发病率约为0.5%，单发病灶最常见，多发病灶占10%~31%，多为常染色体显性遗传性疾病。病灶主要由畸形的血管簇构成，内覆有上皮，可见不同阶段的血液演化物。病灶出血的风险每年为0.7%~1.1%，尤其是单发病灶。Ccms具有特征性的MRI表现：病灶周边低信号是由于反复微出血脑实质周围含铁血黄素沉积所致。Zabramski等［7］以图像和病理特征为依据将Ccms分为4类：（1）T1Wi和T2Wi上均呈高信号核心；（2）T1Wi和T2Wi上核心呈混杂信号，在T2Wi周边可见低信号环；（3）T1Wi和T2Wi上均呈低信号核心，T2Wi上周边可见低信号；（4）梯度回复回波序列像上呈小点状高信号影，常在家族性形式中常见［8］。本研究中97个病灶中40个病灶在T1Wi或T2Wi上呈“网格”状或“桑椹”状高、低混合信号，T2Wi病灶周围见低信号环；6个病灶T1Wi、T2Wi均呈高信号，T2Wi病灶周围有低信号环；5个病灶T1Wi、T2Wi均呈低信号，T2Wi周围有低信号环；1个病灶T1Wi呈等信号、T2Wi呈稍低信号，T2Wi病灶边缘无明确低信号环，与Peter等［9］的研究结果一致，提示Ccms特征性MRI表现可作为其临床鉴别诊断的依据。Ccms反复出血产生含铁血黄素［10］。含铁血黄素是顺磁性物质，其影响组织的磁化率［11］，主要影响T2Wi的时间，显示的病灶范围常较T1Wi显示的病灶大（图1、2），为MRI另一特征性表现。SWi是一种利用组织磁敏感性的差异产生图像对比的成像方法，可显示静脉、血液代谢产物、铁沉积物等。Ccms瘤体内含有的脱氧血红蛋白、细胞内外正铁血红蛋白和外周含铁血黄素成分为顺磁性物质，可破坏局部磁场均匀性，造成信号丧失较多，信号不均匀性降低。 SWi能显示常规序列无法显示或显示不清的病灶，尤其是家族性Ccms［9］。本组50例Ccms患者中，T1Wi、T2Wi、SWi对出血性病灶的检出率均为100%；对于非出血性病灶，T1Wi检出14个，检出率为18.6%；T2Wi比T1Wi多发现16个（图2），共检出病灶30个，检出率为40.0%；SWi比T1Wi和T2Wi分别多发现61个和45个（图1），共检出病灶75个，检出率为100%。根据SWi征象可明确诊断为Ccms，术后病理及临床证实诊断符合率100%。部分Ccms病灶体积较小、出血时间短且量较少，即使病程或出血时间长的Ccms，由于病灶内含铁血黄素量少，对局部磁场的影响小，在MRI常规序列（T1Wi、T2Wi）上不易显示特征性的征象（图1），给诊断带来一定难度，但SWi对静脉的成像依赖血氧饱和度形成的磁敏感性差异，不受流速的干扰，运用MiP进行图像后处理后，使高信号的脑组织信号最小化，致使去氧血红蛋白区及静脉显示更清楚，对于去氧血红蛋白及静脉血流丰富的小的病灶显示非常敏感，检出率高。因此，SWi对常规序列不能发现的小的颅内血管畸形的早期检出和评价有重要价值。
SWi仍存在许多缺陷：（1）需要较长的回波时间和空间分辨率高，快速去相位后可造成信号丢失，特别是在脑组织与空气组织的界限，如延髓颅底和颞叶毗邻岩骨（图4）。（2）高场强可使病灶的磁敏感数据增加，范围增大且边界清楚（图1、2），称之为绽放效应（blooming）。本组50例SWi显示出血性及非出血性病灶直径较常规序列大，且出血性较非出血性的放大效应更大，很难分辨图像范围增大是病灶周围的含铁血黄素沉积造成还是磁场强度高所致。（3）常规序列图像较SWi图像更具特异性。在常规序列检出的52个病灶中，40个病灶在T1Wi或T2Wi上呈“网格”状或“桑椹”状高、低混合信号，符合Ⅱ型；6个符合Ⅲ型；5个符合Ⅰ型；1个符合Ⅳ型。而SWi上病灶信号不均匀性降低（图1）。虽然SWi对病灶的检出率高，其显示血管瘤瘤体实质却不及T1Wi、T2Wi清楚，必须与T1Wi、T2Wi结合判断才可靠。尤其是小血管出血，很难判断是出血灶还是含铁血黄素沉积。这可能是SWi没有广泛应用于临床的主要原因之一。综上所述，MRI是诊断Ccms的首选方法，常规MRI序列对出血性海绵状血管瘤的诊断敏感性及特异性几乎达到100%。SWi可提高非出血性海绵状血管瘤的检出率，具有敏感性高、无需对比剂等优点，但也存在很多不足之处。因此，SWi序列需与常规序列结合才能给临床诊断提供更准确和更全面的信息。 |
