牛昊，马秀丽，安奇，朱越，杨靖，周军，黄立新 【摘要】目的分析眼球脉络膜血管瘤与黑色素瘤的常规及动态增强MRI特征，以提高对这两种疾病的诊断和鉴别诊断水平。资料与方法脉络膜血管瘤9例，脉络膜黑色素瘤12例，均经术后病理或临床证实，所有病例均行常规和动态增强MRI检查，观察各个序列MRI表现，并通过动态增强时间-信号强度曲线(TIC)，计算最大强化时间(Tmax)、最大强化率(ER)、上升斜率(Slope)及流出率(WR)，最后进行统计学分析。结果脉络膜血管瘤与黑色素瘤无论在发病部位、病灶大小、信号特征、强化方式，还是在ER、Slope及WR上均有显著性差异(P＜0.05)，而且后者可以提供定量信息。结论MRI常规序列结合动态增强检查在脉络膜血管瘤和黑色素瘤的鉴别诊断上具有重要价值，同时为鉴别眼球内其他病变提供有力的依据。 【关键词】脉络膜肿瘤 血管瘤 黑色素瘤 磁共振成像 动态增强 眼球脉络膜血管瘤(choroidalhemangioma，CH)与脉络膜黑色素瘤(choroidalmelanoma，CM)是眼球内常见的肿瘤，由于二者治疗方法和预后不同，所以治疗前明确诊断非常重要。脉络膜肿瘤的检查方法目前有眼底镜、荧光血管造影术和超声，但当脉络膜肿瘤合并玻璃体出血、视网膜脱离等疾病时，上述检查方法受到限制，MRI就成为首选的影像学检查方法，而且MRI在观察病变方面具有更直观、更全面的优点。目前，CH与CM的常规及动态MRI表现已有一些报道［1～4］，但对二者的动态增强比较研究还很少，本研究目的就是用常规MRI表现结合动态增强特征来鉴别这两种疾病。 1资料与方法 1.1临床资料搜集 从2010年4月到2011年10月行MRI常规和动脉增强检查的CH与CM共21例，均经术后病理或临床证实，其中CH9例，男5例，女4例，年龄34～66岁，平均(48.6±9.3)岁，临床主要表现为视力下降、视物变形；CM12例，男5例，女7例，年龄23～68岁，平均(43.1±12.3)岁，临床主要表现为视物不清、视力下降、眼球疼痛。所有病例都在治疗前行MRI常规和动态增强检查。 1.2MR设备和扫描方法 采用GESignaHDxt1.5TMR扫描仪，头颅8通道相控阵线圈采集，仰卧位，用海绵垫对头部进行固定，嘱患者在扫描过程中闭眼制动。MRI常规平扫采用快速自旋回波序列（fastspinecho，FSE)，包括横断面T1WI、T2WI，冠状面及斜矢状面T1WI，层厚3.0mm，层间距0.5mm，扫描野(FOV)18cm×18cm，矩阵288×224。动态增强检查采用三维快速扰相梯度回波(3Dfastspoiledgradientecho，FSPGR)序列，扫描参数：TR5.8ms，TE2.2ms，层厚3.0mm，层间距0mm，FOV18cm×18cm，矩阵256×224，激励次数(NEX)1。共采集16个时相，第1个时相在注射对比剂之前扫描作为基础图像，在第2个时相扫描开始时同时注射对比剂，连续采集15个时相，每一时相的采集时间为23s，采集图像为24幅，总采集时间为5min45s。采用高压注射器经肘静脉注射对比剂欧乃影(钆双胺，Gadodiamide)，剂量0.1mmol/kg体重，注射流率2.5ml/s。 1.3动态增强分析 利用GEAW4.4工作站自带Functiontool软件对动态增强原始图像进行处理，首先选择显示病变的最佳层面，将感兴趣区(regionofinterest，ROI)置于病变强化最明显的部位，并避开血管、囊变区及病变边缘［5］，ROI选择为圆形，根据病变大小、强化方式及曲线稳定性选择ROI面积，CH体积一般较小，ROI面积选择为4mm2，CMROI面积选择为8mm2，选定ROI后将自动生成时间-信号强度曲线(time-intensitycurve，TIC)(图1A、B)，根据TIC测出增强前信号强度(SIpre)、增强后最大信号强度(SImax)、增强后5min的信号强度(SI5min)、最大强化时间，根据公式计算出最大强化率(enhancementratio，ER)、上升斜率(Slope)和增强后5min时流出率(washoutratio，WR)［5］。ER=(SImax－SIpre)/SIpre；Slope=(SImax－SIpre)/(SIpre×Tmax)×100%；WR=(SImax－SI5min)/(SImax－SIpre)×100%。 1.4统计学方法 采用SPSS11.5软件，对CH与CM的Tmax、ER、Slope、WR做比较。数据符合正态分布，总体方差具有齐性，采用t检验；不符合正态分布，采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。 2结果 2.1常规MRI 21例患者均单眼发病，其中9例CH位于眼球后极部，呈梭形或扁平状隆起，平均高度(3.8±0.6)mm，高度＞5mm者1例；12例CM分别位于眼球后部5例、赤道部5例、前部2例，呈蘑菇形、半球形或梭形，平均高度(9.6±3.5)mm，高度＜5mm者2例。与脑灰质信号比较，CHT1WI上以稍低或低信号为主，占77.8%(7/9)，CM以高或稍高信号为主，占83.3%(10/12)；在T2WI上CH以稍高或高信号为主，占88.9%(8/9)，CM以低或稍低信号为主，占83.3%(10/12)(表1)。CH合并视网膜脱离3例，其中1例完全脱离，CM合并视网膜脱离7例，视网膜脱离表现为“V”字形或月牙形，T1WI上呈等或稍高信号，T2WI上呈等或稍低信号(图2)。 2.2动态增强 按流入型、平台型、流出型三种TIC类型分类，CH与CM动态增强曲线均为流出型(图3)，Tmax分别为(58.8±12.1)s、(67.1±11.8)s；ER分别为(3.50±0.60)、(0.43±0.10)；Slope分别为(6.08±1.16)%/s、(0.65±0.16)%/s；WR分别为(27.44±8.32)%、(44.92±18.36)%(表2)。按照Buerk［6］对肿瘤强化程度的分级方法，增强后9例CH均呈明显均匀强化，其中4例在强化早期出现“填充征”(图2C)；10例CM呈中度均匀强化，2例呈明显均匀强化。 2.3统计学结果 CH的ER和Slope值明显大于CM(P＜0.01)，WR值小于CM(P＜0.05)，Tmax值差异无统计学意义(P＞0.05)(表2)。
3讨论 CH是一种良性肿瘤，为先天性血管发育畸形， 一般成人才被发现，分为孤立性和弥漫性两种，后者常合并有Sturge-Weber综合征［7］，与CM鉴别不难，所以本研究主要介绍的是孤立性CH。CH体积一般较CM小，本研究搜集的病例平均高度3.8mm，而且除外了一些不能做动态增强的微小病灶，所以实际体积还要小些。CH多发生在眼球后极部，常呈梭形，临床上与发生于后极部的CM需要鉴别。CM属于色素膜黑色素瘤的一种，约占85%，另有15%起源于睫状体和虹膜［4］。CM是一种成人常见的原发恶性肿瘤，多呈蘑菇形，病理上分为有黑色素的和无黑色素的两种，由于黑色素为顺磁性物质，具有缩短T1和T2弛豫时间的作用，因此含黑色素的肿瘤在T1WI上呈高信号，T2WI上呈低信号，与CH从信号上容易鉴别，但含黑色素较少或无黑色素的肿瘤，在信号上与CH部分重叠，鉴别困难，这时增强检查可以提供解决问题的方法。CM增强后多数呈中度均匀强化，少许呈明显均匀强化，也可呈轻度强化［6］，较大者伴出血坏死时强化不均；CH增强后呈明显均匀强化，较大者强化早期可出现“填充征”［8］，本研究见到4例(4/9)，主要表现为病灶内靠近视网膜侧先强化，然后对比剂逐渐向巩膜侧填充，可能与CH供来自靠近玻璃体缘的脉络膜和视网膜有关，此征象与CM鉴别时有一定特异性，另外5例(5/9)没有见到“填充征”，是否因为时相长还是病灶较小，还有待于通过进一步提高重复时间(TR)、加快扫描速度来验证。
CM的T1信号多数高于CH，所以增强后二者的强化程度从肉眼上有时无法区分，这时结合MRI动脉增强曲线就可以区分二者的强化程度，而且后者是一种定量的分析方法。根据Tmax、ER及WR值对动态增强曲线进行分型［5］，CHTmax＜90s、WR＜30%，属于速升缓降型，CMTmax＜90s、WR＞30%，属于速升速降型，二者均为流出型曲线，但二者的强化程度明显不同(P＜0.01)，CH的平均ER值为3.50，明显大于CM的平均ER值0.43(图3)，当用ER=1作为标准鉴别二者时，敏感性和特异性均为100%。CH的Tmax在46～69s，CM的Tmax在46～92s，从Tmax均值上看CH的Tmax略短些，但二者在统计学上无显著差异(P＞0.05)，根据前面提到的公式，二者的Slope值也就显著不同，CHSlope值明显大于CM(P＜0.01)，CH明显快速强化的特点符合了其由大小不同的畸形血管组成。另外CH的WR值小于CM，属于缓慢流出型，也符合了良性肿瘤的特征，当用WR=30为标准鉴别二者时，敏感性为75%，特异性为78%。总之，CH与CM无论在发病部位、病灶大小、信号特征、强化方式，还是在动态增强曲线上均有明显差异，再结合动态增强曲线参数ER、Slope和WR的定量值，就可以明确区分这两种疾病，为临床治疗方式的选择提供了可靠的依据，同时也为鉴别眼球内其他疾病提供了有力的依据。 |
