张文静1，马敏旺1，宋国祥2 （1.中国人民武装警察部队医学院附属医院眼科，天津300162；2.天津医科大学第二医院眼科，天津300211） ［摘要］目的：研究眼眶海绵状血管瘤的CT表现，特别是CT动态增强扫描在海绵状血管瘤诊断和鉴别诊断中的价值。方法：经手术病理证实的海绵状血管瘤12例，常规行CT平扫和动态增强扫描。结果：12例肿瘤中10例显示不均匀渐进性强化，2例肿瘤直径小于1.5cm，显示均匀强化。结论：渐进性强化是眼眶海绵状血管瘤的特点，CT动态增强扫描有助于诊断海绵状血管瘤。 ［关键词］眼眶海绵状血管瘤；CT动态增强扫描；诊断 眼眶海绵状血管瘤是成人最常见的眼眶原发良性肿瘤，对其诊断目前主要依靠影像学检查，包括Ｂ超、CT及彩色多普勒超声检查，但有时容易和眼眶神经鞘瘤以及泪腺混合瘤相混淆。本研究采用CT动态增强扫描技术检查海绵状血管瘤12例，旨在明确此技术在眼眶海绵状血管瘤诊断和鉴别诊断中的价值。 1资料与方法 1.1一般资料收集 天津医科大学第二医院眼科2006年5月~2007年10月收治的12例眼眶海绵状血管瘤患者，均经手术病理证实诊断。其中女性7例，男性5例，年龄28~52岁，平均年龄42.6岁。临床主要表现为缓慢的渐进性眼球突出（9/12），部分视力减退（2/12）和眼球运动障碍（6/12）。 1.2检查方法 所有病例均常规行眼眶CT轴位平扫和动态增强扫描。常规眼眶水平CT扫描，层面厚度2~3mm，窗宽300，窗位40。动态增强扫描造影剂为欧乃派克50ml，选择肿瘤最大径层面，观察同一个层面肿瘤的强化情况。高压注射造影剂速度为2~3ml/s，10s后立即开始Ｌ扫描，每间隔1~2min重复扫描同一个层面，扫描时间为10min。 2结果 2.1常规水平CT 12例海绵状血管瘤眼眶水平CT显示肿瘤直径0.8~3.2cm，1例肿瘤位于肌肉圆锥外，11例位于肌肉圆锥内，其中视神经外下方7例，视神经内上方3例，视神经内下方1例。肿瘤形状显示类圆形6例，椭圆形4例，梨形2例，肿瘤边界清楚，2例可见分叶，10例内部密度均质，2例内部可见点状或小圆密度钙化。肿瘤的密度一般略高于眼外肌的密度，平均CT值62Ｈｕ。有不同程度的眼外肌或眼环受压表现，肌肉圆锥内肿瘤5例可见视神经受压表现，10例肿瘤于眶尖部存在三角形透明区，2例肿瘤位于眶尖部，透明三角区不明显。 2.2动态增强 扫描强化后10例显示不均匀渐进性强化，即肿瘤在早期呈小片状或结节状强化，随时间延长，强化范围逐渐扩大（图1A，B），强化后肿瘤密度高于100HU，其中周边先强化6例，中央先强化4例。2例肿瘤直径小于1.5cm的肿瘤随时间推移达到均匀强化，即肿瘤强化范围逐渐扩大，密度逐渐增高，高峰出现在注射造影剂后5~6min，肿瘤均匀强化。 3讨论 3.1海绵状血管瘤的临床和病理学特征 海绵状血管瘤是成人最常见的眼眶原发良性肿瘤，好发于女性，好发年龄在30~50岁，本组平均年龄为42.6岁。本病发病原因尚不明确，目前认为该肿瘤是一种错构瘤，肿瘤多位于肌肉圆锥内，大多单发，也有一眶多个肿瘤，所谓一眶多瘤，最多可达到5个肿瘤簇拥在一起，但每个肿瘤均有各自的包膜和供血系统。海绵状血管瘤的肉眼形态多呈圆形、类圆形或肾形，紫红色，呈海绵状，多有完整的包膜，但其包膜和一般的良性肿瘤的包膜不同，是血管窦间纤维结缔组织向外延续形成的。肿瘤断面为盛满血液的血管窦，将血液排除后，肿瘤体积明显缩小。瘤的主要成分由大小不等、形状各异的血管窦构成，窦壁内衬以薄而扁平的内皮细胞，间质为不等量的纤维组织，常有玻璃样变。海绵状血管瘤和体动脉并无明显的联系，只是借助于细小的滋养动脉与瘤内血管沟通，并有细小的导出静脉。眼球突出是常见的体征，由于肿瘤多位于肌肉圆锥内，因此表现为轴性眼球突出，但发病开始并不出现明显的眼球突出，是由于肿瘤压迫脂肪，使脂肪吸收而眼位得到代偿。本组12例有3例没有明显的眼球突出，是患者偶然在行眼眶检查时发现的。肿瘤位于后极部压迫或位于眶尖的肿瘤压迫视神经可以引起视力减退和视神经萎缩，本组2例肿瘤位于近眶尖部压迫视神经，出现视力减退，晚期可以出现眼球运动障碍。 3.2海绵状血管瘤的CT平扫以及动态增强扫描 CT是一种密度图，可以准确提示肿瘤的存在，确定肿瘤的空间位置、形状、数目和肿瘤的继发改变。本组12例常规行眼眶CT检查，显示肿瘤大多位于肌肉圆锥内（11/12）。大多数海绵状血管瘤的密度均匀，其密度略高于眼外肌的密度，本组12例肿瘤的平均CT值为62，2例肿瘤内可见钙化，但钙化并不是海绵状血管瘤的特异体征。本组病例行动态强化CT扫描，10例（10/12）显示不均匀渐进性强化，这是和肿瘤的病理学基础有直接的关系。由于肿瘤内部含有大量的血窦，而供血动脉多细小，瘤内循环缓慢，引流静脉一般较滋养动脉粗大，造影剂由供血动脉进入肿瘤内，尚未填满肿瘤内，肿瘤内造影剂已经部分排出，因此，显示不均匀渐进性强化。本组尚有2例肿瘤直径小于1.5cm，分析是由于肿瘤体积较小，造影剂填充肿瘤需要的时间短，当填充整个肿瘤内时，肿瘤内的造影剂尚未排出，因此可以出现均匀强化，且CT值逐渐增高，高峰时间出现在注射造影剂后5~6min。因此认为，肿瘤的强化程度除了取决于肿瘤的结构外，还与肿瘤的大小、肿瘤内滋养动脉、引流静脉的粗细以及纤维组织的分布情况有关，这方面的结果有待于进一步的研究。不均匀渐进性强化和持续性均匀强化是海绵状血管瘤的特征性的表现。而其他良性肿瘤由于不具备海绵状血管瘤的病理组织学特征，因此无该特征性的表现。 3.3鉴别诊断 借助于Ｂ超、彩色多普勒超声、CT等对海绵状血管瘤往往能作出明确诊断，但有时容易和神经鞘瘤以及泪腺混合瘤等相混淆。（1）神经鞘瘤：神经鞘瘤也可位于肌肉圆锥内，形状类似海绵状血管瘤，边界清楚，密度略低于海绵状血管瘤。Ｂ超显示肿瘤内回声中等，彩色多普勒超声对血管不丰富的神经鞘瘤和海绵状血管瘤的鉴别意义不大［5］，因此二者容易混淆。由于神经鞘瘤不具备海绵状血管瘤的病理组织学特征，因此，借助于动态强化CT扫描很容易对二者作出鉴别诊断。（2）泪腺混合瘤：海绵状血管瘤也可发生于泪腺区，因此容易误诊为泪腺混合瘤。泪腺混合瘤CT显示为类圆形，内密度略低于海绵状血管瘤，超声显示内回声中等，彩色多普勒检查显示血流信号不丰富，因此，泪腺区的海绵状血管瘤容易误诊为泪腺混合瘤。由于泪腺混合瘤不具备海绵状血管瘤的组织学特征，因此，利用动态强化CT扫描也可以和泪腺混合瘤相鉴别。通过本研究显示海绵状血管瘤的动态强化CT特征性的表现为不均匀渐进性强化和持续性均匀强化，利用该特征性的表现可以作为海绵状血管瘤的又一个特征性的诊断手段，可以和其他容易混淆的良性肿瘤如神经鞘瘤和泪腺混合瘤等相鉴别，因此，CT动态增强扫描在海绵状血管瘤诊断和鉴别诊断中有重要的价值。 |
